姓 名 民 族 取得医学 学历时间 联系电话 （换号必须立即告知） 证明 性别 专业 身份 出生年月 学历 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 试用机构 名称 地址 登记号 执业医师□ 助理医师□ 试用机构法人 试用机构公章： 签字： 年 月 日 试用期岗位 类 别 试用期岗位专 业 临床□ 口腔□ 中医□ 试用 单位 意见 申请备案 年 月 日 日 期 注：本表格由沙河口区卫生局留存
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