脑出血

一、 概念

脑出血系指自发性的脑实质内出血，属脑实质内血管变性、破裂引起出血，临床以突然头痛、偏瘫、意识障碍为特征单的神经科疾病。多数发生在半球，少数在脑干和小脑。它与高血压动脉硬化密切相关，是死亡率最高的疾病之一。 二、 诊断依据 （一） 临床表现 1. 病史

（1） 大多发生于55-67岁之间，常多有高血压和脑动脉硬

化症等病史。

（2） 常于白天活动或情绪激动时突然发病，头痛、抽搐、

昏迷、大小便失禁、流涎、四肢松软，鼾声呼吸或呼吸不整，呃逆及频繁呕吐，重者呕吐咖啡样物、大汗淋漓，甚至出现阵发性四肢强直性抽搐、高热等。

2. 体格检查

（1） 体温升高或下降，脉搏频数或徐缓、血压升高，或有

潮式呼吸。

（2） 颈部有抵抗感，两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消

失，角膜反射减弱或消失，共同偏视，眼球浮动或分

离。肢体、面及舌瘫。肌张力降低或增强，共济失调。偏身或交叉性感觉障碍。腹壁及提睾反射减弱或消失。腱反射减弱或消失，随后亢进，病理反射阳性。可有视网膜出血及视乳头水肿等。

（3） 辅助检查

1. 周围血白细胞计数多在15*109-20*109/L中白细胞升高，嗜酸性白细胞减少。血糖及非蛋白氮增加。 2. 脑脊液压力增高，多为血性。

3. 头颅CT：起病24h内有中线移位，高密度阴影可由内囊向脑室或蛛网膜下腔延伸。

4. 脑血管造影在需要排除其它病变或准备手术治疗时进行。

（二） 鉴别诊断

本病应与脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血相鉴别，见下表。

常见脑血管疾病的鉴别诊断

发病年龄(岁) 脑血栓形成 脑出血 50± 脑栓塞 30± 心脏病等 可有 60± 蛛网膜下腔出血 40±或青年 有疼痛史、脑动脉硬化等 过去史 短暂缺血发作史 动脉硬化、低血压、高血压、动脉硬高血压、糖尿病等 化、出血疾病等 常有 多无 无 起病缓急 头痛 多数缓慢（时急性（分或时） 最急（分或秒） 突然（分钟） 或日） 偶有 常有 无 剧烈 呕吐 昏迷 颈项强直 呼吸异常 眼底改变 失语（主半球病变） 无 常无 无 少见 动脉硬化 常有 有 多正常 有 常有 可有 常见 动脉硬化、出血及视乳头水肿 常无 可有 无 少见 可见中央动脉栓塞 常有 有 有、明显 少见 视网膜前出血、视乳头水肿、血管瘤 常有 有 多为血样 常有 有 多正常 无 无或轻 血样 偏瘫 脑脊液 CT检查 生命预后 脑池内高密度低密度区域 高密度区域 低密度区域 区域 比较良好，再一般良好 比较恶 比较良好 发者恶

三、 治疗原则 （一） 急性期治疗

1. 降血压：保持血压在20-21.3/12-13.3Kpa左右，如收缩压大于26Kpa时，可肌注利血平0.5-1.0mg或25%硫酸镁10ml，静注或肌注；如病人合并躁动可用冬眠灵12.5-25mg，肌注。 2. 降低颅内压，控制脑水肿：20%甘露醇125-250ml加压静注，2-4次/日，必要时可静脉推注。甘油、地塞美松也可用。若合并肾衰者，则用速尿降低颅压。注意钠盐的补充，输液量为1500-2500ml/日。

3. 维持生命机能：①保持呼吸道通畅，供氧，必要时行气管切开，保证营养供给。②清除口腔内异物、分泌物。③定

时翻身。

4. 预防并发症：加强基础护理，注意防治褥疮，肺部感染，泌尿道感染。

5. 三天后无呕吐及胃出血者可鼻饲流汁；胃出血者可从鼻饲管中进入冰盐水及白芨粉、云南白药等。

6. 止血的应用:止血药无肯定疗效，但如有消化道出血或凝血障碍时，可选用6-氨基乙酸，对羧基苄胺，安络血等药物。 7. 尿潴留者可按常规处理，留置导尿管，但应注意防止感染，可用1%呋喃西林液250ml膀胱冲洗，2次/日，同时给予抗生素。

8. 手术治疗：目的是清除脑血肿、解除脑疝，抢救患者生命。但要严格掌握适应症。手术死亡率由过去40-70%降至20%。重要的是掌握手术时机，超早期手术即发病后7小时手术，有报道死亡率降至0.5%，且肢体功能恢复较好。 手术指证：①病情较轻属内囊外侧型者，经内科治疗，颅内压有继续增高趋势；②脑疝早期，一侧瞳孔刚出现散大，生命体征无紊乱；③无严重的心肺肝肾功能障碍者；④小脑出血。

脑叶出血的患者，近几年有报道用CT定位，立体定向作颅骨钻孔，行血肿穿刺/或脑室穿刺抽吸治疗，效果较好。 （二） 一般处理：发病后宜就地治疗，尽量避免搬动和长途转

院，以免加重出血。要及时清除口腔内分泌物和呕吐物；

严密观察呼吸、脉搏、神智和瞳孔变化；维持营养及电解质平衡，做好皮肤、泌尿道护理。

（三） 恢复其治疗：主要是促进偏瘫肢体和失语的恢复。患肢

的被动和主动运动锻炼、理疗、针灸、语言训练、适当使用改善代谢的药物，如胞二磷胆碱、脑活素、丹参片等可有一定效果。