与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病 其他 患者与本人关系
家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母） 受检者签名 医师签名
体格检查
血压： / mmHg
特殊体态：无 有
精神状态：正常 异常
特殊面容：无 有
智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算）
皮肤毛发：正常 异常
五官：正常 异常
甲 状 腺：正常 异常
心：心率 次/分 心律
杂音：无 有
肺：正常 异常
肝： 未及 可及
四肢脊柱：正常 异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：阴毛：正常 稀少 无 乳房：正常 异常
生 殖 器：肛查（常规）： 外阴： 分泌物： 子宫： 附 件： 阴道检查（必要时）：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查，本人签字： 检查医师签名：
实验室及特殊检查
检 验 报 告 粘 贴 处
检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形 ；②建议暂缓结婚；③建议不宜生育 ；④ 建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名： / 婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见；②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名： /
转诊医院： 转诊日期： 年 月 日 预约复诊日期： 年 月 日 出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日
主检医师签名：
男性婚前医学检查表
填写日期： 年 月 日 近期一 寸 姓名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面 身份证号: 照片加盖
职业： 文化程度： 民族 婚检专用章 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡） 现住址： 邮编： 工作单位： 联系电话： 对方姓名： -------------以--下--由--医-生--填--写------------------------------- 编 号： 对方编号： 检查日期： 年 月 日 血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女 人 与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配： 无 有（父母 祖父母 外祖父母） 受检者签名 医师签名
体格检查 血压： / mmHg 特
殊体态： 无 有
殊面容： 无 有
肤毛发：正常 异常状 腺：正常 异常
音：无 有
肝： 未及 可及
查医师签名：
精神状态：正常 异常 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 五 官：正常 异常 心：心率 次/分 心律 肺：正常 异常
四肢脊柱：正常 异常 其他： 特
皮
甲
杂
检
第二性征：喉结： 有 无 阴毛：
正常 稀少 无
生 殖 器：阴茎：正常 异常 包皮：
正常 过长 包茎
睾丸：双侧扪及 体积（ml）左 右 未扪
及： 左 右
附睾：双侧正常 结节：
左 右
精索静脉曲张： 无 有：部位 程度
其它
检查医师签名：
实验室及特殊检查
检 验 报 告 粘 贴 处 检查结果： 未见异常： 异常情况： 疾病诊断：
医学意见： ①未发现医学上不宜结婚的情形 ②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育 ④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： /
婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名： / 转诊医院： 转诊日期： 年 月 日 预约复诊日期： 年 月 日
出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日
主检医师签名：
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