小学2015年寒假活动反馈表

小学2015年寒假活动反馈表

姓 名 家庭居住地 所在社区名称 该生于2015年 月 日到 社区报到，并参加了为期 天的社区公益活动。 （社区公章） 1．对于孩子假期中的表现： 非常满意（ ） 满 家 长 意（ ）基本满意（ ） 社 区 不满意（ ） 评 价 2．对孩子的一句话鼓励： 家长评价 家长是否指导或陪同孩子参与社区活动，并督促孩子完成志愿者日记？ 是（ ）否（ ） 1、是（ ）否（ ） 2、是（ ）否（ ） 性别 出生年月 班 级 报 到 登 记 班级 主题 “我是社区小公民”志愿者 活动 活动记录及自我评价 1、参与社区公益活动 次。 2、为身边有困难的人提供帮助_____次。 3、4到六年级同学写下志愿者日记，记录活动感受。（ ） 一 到 六 年 级 “快乐童1．你是否与爸爸妈妈一起观看了电影？ 年”亲子2.你是否填写并投递了观影纪念卡？ 观影活动 “家庭好每天为家长送上一句温馨的问候，每天做一件力所能及的家务活，是（ ） 孩子”三每天保证自己的小天地干净、整洁。 否（ ） 个一活动 1、你是否制定了学习计划，每天按时完成了寒假作业？ “良好习2、你是否每天做了一件家务劳动动？ 惯齐养3、你是否每天都读一读课外书籍？ 成”活动 4、你是否每天坚持进行了体育锻炼？ “温暖2015—快乐和谐过新年” 你通过 方式获得了勤工助学爱心款，并交给班主任老师，总金额 元。 1、是（ ）否（ ） 2、是（ ）否（ ） 3、是（ ）否（ ） 4、是（ ）否（ ） 二 到 三 年 级 四 到 六 年 级 1、以日记、绘画或制贺卡的形式，记录你和家人过春节的快乐时文明春节 光。（ ） 我当家 2、日记要求用A4纸张打印或誊写；绘画要求用八开纸作画；贺卡要求用四开纸制作。作品请写上班级和姓名哦！（ ） “传统节日讲礼仪 中华情结代代传””活动： 是否发表在了学校网站上？ 是（ ） 否 （ ） 1、根据春节的特色、习俗制作以 “欢度春节”为主题的手抄报。1、是（ ）否（ ） （ ） 2、是（ ）否（ ） 2、我们一起动手设计、制作灯笼。（ ） 3、是（ ）否（ ） 3、共同感受劳动与中华传统节日的快乐，并用相机记录活动场景。（ ） 2015年1月18日

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说明：

1、假期中，队员要积极参加各类社区公益活动，做好活动计划、活动记录及自我总结，请家长、社区签署意见后于开学报道时交给学校班主任；

2、本表必须填写工整，妥善保管，有所属社区的签字盖章，作为学生开学返校的必要凭证，敬请家长、社区领导协助，共同关注青少年的成长！谢谢！ 3、2月18日报到当天，请将填写完整的表格交给班主任老师。

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