國軍北投醫院 兒童青少年精神科
戴月明 醫師
前言
本文撰寫之目的，在以精神科專科醫師的觀點，協助各學校學生輔導老師及學生，認識一般青少年學生最常出現的心理問題---焦慮(anxiety)及憂鬱(depression)，為求實用及易懂性，其中內容均以臨床經驗為主，並不打算涉及太深的心理學理論或名詞，若有興趣研究者當以專用教科書或專科醫師為準。
什麼是精神疾病？
一般所謂”精神病”可能代表兩個不同的解釋,第一個是指有明顯精神症狀的心神喪失病人(psychosis),通常在開玩笑或新聞報導較為人注意的即是這一類;但另一種則是指較大範圍的症狀,泛指在精神上有需要幫助的個案(mental disorder),可能含失眠、戒酒、懼高症或口吃等。在此要討論的都是以後面這一種為主,這樣的個案通常必需要符合兩個條件之一:1.個案本身感到痛苦,或2.個案本身有功能喪失。譬如一個同性戀的同學,若可以坦然接受自己的同性戀,並且不影響他的表現或情緒狀態,則並不被認為是精神病患;反而若這位同學會因為無法接受自己是同性戀的事實而有本身感到痛苦或功能表現不佳的現象,則可能可以歸類為”自我調適不能的同性戀”(ego-dystonic homosexuality),是精神疾病的一種。又譬如一個宗教狂熱的弟兄若仍能稱職盡責,維持平常的功能及人際關係,雖有些怪力亂神的言論或行為,並不被考慮有精神病診斷,反倒是若造成了明顯的情緒不穩及人際工作上的困擾,則應考慮有精神疾病的可能。一般將精神疾病區分為兩種,第一種是個案本身會感到痛苦的,例如會忍不住不斷洗手、會害怕在高的地方、會突然莫名奇妙的驚慌害怕,這類個案經確定診斷後可歸類為”精神官能症”,而第二類個案即是明顯功能(工作功能及社交功能)喪失,通常會有不合常理的想法(妄想)或不尋常的知覺(幻覺),這類個案經確定診斷後可歸類為”精神病”,或”嚴重憂鬱症” 。
何謂焦慮
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精神醫學所謂的「焦慮」，主要是以個案遇到「危機」的交感神經興奮症狀為主，最明顯的例子便是教科書常舉的「貓遇到狗」的反應，當貓在遇到迎面而來的狗時，立即的反應便是背弓起來，而且全身緊繃，此時腎上腺分泌增加，交感神經興奮，隨時準備作兩個反應「迎戰fight」或「逃flight」；因此專家們認為人類在生活過程中，遇到「不知道該如何處理」或「己經知道處理不了」的狀況時，也會有類似的反應，如：瞳孔放大、呼吸急促、心跳加快、四肢僵硬發冷（甚至會冒冷汗）、腸胃蠕動減少（但過度時反而會腹瀉或頻尿）、坐立不安等。適當的焦慮可以激發一個人的潛能，所以有些運動員或學生會故意在比賽或考試前給自已一些壓力（如故意先浪費時間大玩特玩，等到剩最的一刻才開始用功或訓練；或挑一個很強的對手，立志要打敗他），來產生焦慮的反應，以提高自己的表現(performance)。但是過度的焦慮並不是件好受的事，而且超過了某個限度(threshold)便會出現病態的症狀。
何謂憂鬱
精神醫學所謂的「憂鬱」，主要是以個案在發現「無助無望」之後的一種情緒反應，最明顯的例子便是教科書常舉的「學會無助的狗」的現象，當一隻狗（或大白鼠）被放在沒法靠岸的水池中，經過一段時間掙扎仍找不到可以逃或停靠的支柱後，會變得整個身體懶散不動的任水漂浮，絲亳沒有求生的意思，當這樣的狗（或大白鼠）重新放回原來的籠子中時，會被發現仍然身體懶散，對從前有興趣的事物不理不睬，食慾不佳，甚至會不進食而任自己自然的餓死。因此專家認為，人類在長期面對亳無改變希望的逆境時，也會出現類似的症狀，包括情緒憂鬱，喪失興趣，肢體無力，胃口變差（甚至體重減輕），行為及反應變慢，言談小聲且被動，人際互動減少，性慾減低及失眠（特別是到了清晨會睡眠中斷，這與生長激素cortisol有關）。曾有專家認為憂鬱和動物的冬眠行為有關（尤其與日照有關），但顯然的，憂鬱對人類似乎沒有好處(除了部份個案可以減輕體重外)，而且一般人均會主動尋求方法避免或解決憂鬱，包括音樂、美術、休閒活動，甚至求助煙酒或毒品。長期的或過度的憂鬱不但會影響正常生理功能，甚至會產生精神病症狀，包括幻覺及妄想。
焦慮的症狀為何?
過度的焦慮最常見的症狀便是「失眠症」，與憂鬱的失眠不同的是，焦慮症的失眠以「淺眠」、「多夢」、「易醒」或「睡醒來感到根本沒睡著」為主。另外過度焦慮的個案常會抱怨對週遭的剌激十分敏感，容易緊張害怕，抱怨心悸，手抖（甚至會全身發抖），眼花，注意力無法集中及呼吸困難；有些個案會抱怨喉頭好像吞了一個球，想吞吞不下去，想吐吐不出來，會不斷的想吸氣(air hunger)，因
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此呼吸短淺且急促，造成血氧過高，血中二氧化碳不足，血液酸鹼度不平衡（偏鹼），鈣離子自細胞釋出，形成四肢僵直發冷冒汗及抽搐等現象，常被人誤認為癲癇發作，但是個案意識完全清楚，專有名詞為「過度換氣症侯群─hyperventilation syndrome」。
憂鬱的症狀為何?
過度的憂鬱最常見的情形便是「哭泣」,憂鬱若達到個案主觀感到痛苦無法承受或明顯影響到日常生活時,便要考慮是「憂鬱性精神官能症---dysthymic disorder」,症狀除了之前描述的憂鬱症狀外,尚包括動作行為停頓(psychomotor retardation)、不語、不食、整日臥床拒絕人際互動、注意力明顯退化,甚至有嚴重自殺意念(也許不會去作,但想法一直縈繞不去)。以上是較標準的憂鬱症症狀,但在青少年或老年人,有時侯在不願表達憂鬱(怕失去英雄氣概)或無法表達憂鬱(如中風老人)時,他們的憂鬱會以「激躁」的方法表達出來,最常見的現象,就是個案會主述:「我的胸口常常會覺得很煩很悶,好像被一塊大石頭給壓住了,喘都喘不過氣來,非得摔東西、打人、搥牆壁、罵髒話或拿頭撞牆才能比較舒服一點」，而言樣的個案除了以脾氣粗暴易怒外，常會藉助酒精、香煙或違禁葯品，甚至飆車等違法行為來發洩其憂鬱。
當憂鬱到達更嚴重的程度便出現精神病的症狀，稱之為「嚴重憂鬱症─major depression」，症狀包括聽幻覺（聽到別人聽不到的聲音，如叫他名字或嘲笑他）、視幻覺（看到別人看不到的影像，如一閃而過的影子或幽魂）或妄想（明顯不合理但卻改變不了，如堅信有人要害他，有人在監視他等），這樣的個案通常因為精神病症狀的干擾而功能會下降的很明顯，甚至會不吃飯、不洗澡，但因為個案會社交畏縮且抗拒人際關係，反而不容易早期發現，最常被發現的時候是出現「自殘」行為的時候，家人或同學才發現竟然事情已經這麼嚴重了。
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無助無望感,失去興趣,慵懶無力,胃口差,體重減輕,失眠(睡眠中斷),自殺意念,動作行為遲緩,性慾減低 呼吸困難,注意力不集中,莫名擔心害怕,情緒煩躁易怒,眼花,反覆身體多處抱怨 心悸,呼吸急促,頻尿,消化不良,腹瀉,手抖,失眠(淺眠),四肢冰冷冒冷汗… 憂鬱症狀 焦慮症狀
圖一.憂鬱症狀(左圈)及焦慮症狀(右圈),兩圈交集處為焦慮及憂鬱相重覆的症狀 常見焦慮及憂鬱的原因為何?
如圖一所示，可以發現焦慮和憂鬱其實是有部份症狀是重疊的，所以過去曾有學者認為在人類壓力反應下首先出現的是焦慮，而在焦慮持續無法解決後，才有「學會的無助感」─憂鬱---產生；在臨床也的確發現有三分之一的個案是同時患有憂鬱症及焦慮症的現象，這樣的情形稱之為共患現象(comorbidity)。所以，照理說，只要我們事先防犯過大的壓力所造成的影響，應該可以預防個案的焦慮演變成憂鬱，甚至預防精神病。可惜的是，上述聽起來很合理的推論，在實際臨床接觸個案時，並非如此簡單。有一類稱之為「躁鬱症」的個案，他們的情緒會直接先由狂躁（情緒欣快高昂、自戀自大）再突然轉變為憂鬱情緒，中間並沒有經過焦慮的過程；而也有一類焦慮的個案，最後會演變成為一種驚恐害怕，甚至不敢出門的「恐慌症」。
人類尋找精神疾病的真正原因，自佛洛依德算來，已有一百年左右，從最早的「環境壓力」到後來的「心理情結」和「防衛機轉」，到後來的「大腦神經功能異常」，到最近的「遺傳基因」等等，這些一度曾被認為極有可能的病因，最後證實都只能解釋這些疾病的一部份，所以一般教科書都把這些病因全部總括起來，分類為「生理病因」---包括大腦神經功能、遺傳基因及其他身體狀況（如內分泌）、「心理病因」---心理情結、防衛機轉，及「社會病因」---社會壓力及個案本身的功能。這樣的病因解釋雖然讓人無懈可擊，但在面對輔導青少年時，反而讓人不知如何下手，所幸在青少年焦慮及
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憂鬱的研究中，環境壓力及物質濫用（如咖啡、酒精、安非他命、搖頭丸---口服安非他命---及安眠葯等）仍是比較主要，而且是輔導人員可以著力的病因。
就環境壓力而言，以性別作區分，女性青少年較男性較憂鬱及焦慮，男性青少年的憂鬱及焦慮多與經濟壓力及身體健康壓力為主，由於男性較不願意表達出「懦弱」的一面，多以身體的症狀（全身到處都不服舒，但看醫生又找不出原因）來呈現；女性青少年的焦慮及憂鬱，則以人際關係及家庭關係的壓力為主，而且較多以外在情緒來表達（哭泣或脾氣不好），一般咸認為，女性較男性容易想自殺，但實際真正自殺死亡率，男性反而比較高。而一般人所認為青少年「男女感情」問題是焦慮或憂鬱的主要原因之一，但就實際輔導經驗來看，因此而來求助的個案並不多見，即使有也通常合併有其他更嚴重的壓力來源。
就物質濫用而言，喝咖啡或濃茶會引發焦慮的反應，研究顯示，一般人一天飲用三杯以上的咖啡，便會主觀感到心悸、不安及手抖等類似焦慮的症狀。而酒精的濫用最常見的反應便是「憂鬱」，酒精（乙醇）對人體的作用本身便是神經抑制的作用機轉，酒後狂歡或吐真言的情形，往往只是防鬆了「心理防衛」的結果，但藉酒消愁，的確會更憂鬱，尤其是在飲酒時又沒有即時補充維生素B1的情形下，腦部會產生病變，而且同時出現喪失平衡、幻覺或妄想等神經精神病症狀。
如果面對一個焦慮或憂鬱（或兩者都有）的個案，卻找不出明顯的壓力來源或物質濫用史，「遺傳因素」可能是下一個，而且是不得不面對的另一個因素，目前諸多研究所得到較一致的發現是：父母雙方均有焦慮或憂鬱困擾的後代，有類似症狀的比例最高，其次是父母單方，再其次是兄弟姊妹，再來是一等親；然而即便是同卵雙胞，也不是百分之百的都會得病或都不得病，因此遺傳因素的解釋，也只能供作參攷。
如何發現及處理焦慮或憂鬱的個案?
個案心理輔導的步驟建議如下圖所示，以下分別列述:
發現個案:個案的異常往往最先發現的是個案身邊的人，如同學或室友等，在介入及處理個案等第一步應以「建立關係」為重點，建立關係的方法不見得一定要一對一或面對面的方法，可用的方法很多，如例用聯誼、活動或間接透過較親近的同學，必須確定個案可以接納輔導者才宜進一步介入。
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傾聽:個案在被關切或約談時最常見的反應是「根本就沒有事」或「那是過去的事了」等等，此時以接納態度予以傾聽及鼓勵個案表達內心感受，傾聽時不宜輕易打斷，可以用「點頭」、「重覆個案的話」及「微笑」等鼓勵個案續繼表達。
澄清問題: 傾聽個案的內心的同時，應可逐步澄清個案的問題，然而最尚常見的情形是諸多問題的交雜不清(本報告中身體健康、情緒控制、人際關係及家庭關係等因素均明顯與焦慮及憂鬱有關，便是一例)，此時找出最主要最急需處理的問題來優先處理應是較好的建議。
支持及建議:通常個案表達內心感受後最常見的反應便是「我承認我是弱者了…」「我因為沒有用才會需要找別人幫忙…」「我有病，我再也不是正常人了…」。此時即時予以心理肯定及支持---如:「感謝你對我的信任」、「其實很多人都有類似的問題，但沒像你願意說出來…」將可阻斷這樣的負性思考。由於個案問題的產生應是多重背景造成的，過於急著要求個案照著輔導者的意見改變可能是不恰當的，有時甚至會影成反效果，此時站在一個旁觀者的立場，冷靜分析「改變」與「不改變」所必需付出的代價及可獲得的利益，且尊重個案的決定，而且提醒個案必需自已為自已的決定負責---即使個案的決定不是輔導者認為適當的。
尋求支援:在個案有所決定後，切忌讓個案獨立去執行---因為失敗的機率非常大---，鼓勵個案僅量尋求外在資源應是較能確保成功的方法，資源的運用巧妙存乎一心，並無一定法則或順序，大致以就近者、較可行者、較無傷害性者為優先，但必需注意合法性及安全性。
會談仍無法處理的個案
會談的基本目的在於輔導者在找到個案的問題所在後，再以自己的經驗及觀點，協助或點醒個案找到解決的之道；理所當然的，輔導的效果（問題解決的程度），會隨著輔導者本身的經驗及對個案的影響力不同而不同。但也無可諱言的，即使是「身經百戰」的輔導高手也莫可奈何的時候，較常見的情形有：1.個案防衛機轉的問題、2.個案人格的特質(或人格異常)、3.精神疾病、4.物質濫用。建議輔導者在接觸個案之前宜對這些「較困難」的個案類型有所認識，以減少輔導雙方因為未達預期效果而產生的挫敗感；通常這時候輔導者不能因為害怕失敗而過度要求個案,因為效果往往是相反的，承認失敗但仍表達自己的關心及誠意是比較建議的方法。以下便就這些類型個案作逐一簡介：
精神疾病問題
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精神疾病基本上區分為精神官能症（neurosis）及精神病（psychosis），前者一般是指有本身會感到心理痛苦、有病識感、現實感佳的個案，例如：強迫症、恐慌症、憂鬱性精神官能症、輕躁症、自我調適不能的同性戀等；後者便是指明顯功能退化、通常沒有病識感、現實感不佳的個案，例如精神分裂症、嚴重憂鬱症、躁鬱症及妄想症等。一般如果發現個案有幻聽、幻覺或疑神疑鬼，再加上功能（功課、人際關係或工作表現）有明顯變差，便可以考慮轉介精神科醫師作進一步診斷；若是個案曾有頭部外傷、癲癇、酗酒或吸安（搖頭丸）的過去史，個案是精神病的機率便更大，宜建議迅速就醫。
以目前的醫學科技，精神病個案只要按時服葯及規則門診，雖然尚不能完全治癒，但控制病情穩定應沒有問題，但通常的問題都是個案因為沒有病識感，不認為自己有病，而不願合作服葯，甚至因此會與勸他（她）服葯的人反目成仇，所幸「精神衛生法」中有一項「強制醫療」的規定，只要兩名以上精神科專科醫師簽名同意，便可以以強制方式使個案就醫接受治療。當然這樣的方式最好是逼到不得已才用，最正當的程序應該是先找到個案的「法定保護人」---若己婚，法定保護人便是配偶；若未婚或離婚，法定保護人便是親生父親，父親不在輪母親，父母不在輪祖父母，父母及祖父母不在，輪血緣最近的親屬，若都不在，則由法院指定戶籍所在的村里長代理。所以輔導者最應該作的事便是找到個案的法定保護人，告知個案的狀況並給予建議。
精神病患要怎麼處理？
發現精神可能異常個案,應1.由輔導長或心輔人員建立”言行記錄表”,詳載個案異常行為的時間、地點、事實、見證人及處理, 2. 向上級反應, 3.適時告知家屬。
精神病在不服葯不治療的情況下要痊癒的機會幾乎是微乎其微,迅速就醫並規則服葯應是不二法門,但由於精神科葯物有可能有白天嗜睡及四肢較不靈活的副作用,應禁止個案接觸具危險性的武器或物品,以免發生危險,並同學或室友注意個案的狀況,必要時督促其服葯。
喝酒吸安會不會得精神病？
喝酒(尤其是長期酗酒)、吸毒及頭部外傷均有可能造成上述的精神病症狀,歸類為器質性精神病,但這類個案往往會有記憶力差(尤其記不住最近的事情)、頭痛、搞不清方向或認錯人等比較特殊的症狀。
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要怎麼預防及處理自殺個案？
基本上,真得想自殺的個案應不會主動透露訊息給外人,更有可能將自殺現場安排的像是意外事故,讓人根本不會查覺是一樁自殺事件。而會透露自殺訊息的人可能是仍存著一絲活下去的希望或藉由自殺達到某些目的。
處理自殺個案建議採以下步驟及順序處理: 建立關係: 讓個案了解及接受處理者的角色及協助 傾聽: 讓個案充份表達內心感受及情緒 支持: 予以正面的肯定及迴饋
問題及建議:找到個案主要的問題及壓力來源,並作適當的建議及協助
改變環境:若以上步驟尚無法有效解決,應限制個案接觸危險物品及到達危險場所,必要時予以密 切看護或送醫就診。 如何預防精神病？
雖然壓力確實是造成精神疾病的原因之一,但壓力也是學校提昇功課及工作表現的主要方法之一,所以在預防精神病方面確實十分兩難。但適當的壓力控制(stress control)及即早發現即早處理亦為精神病預防的有效方法之一,尤其是針對有以下所列的危險因子個案,予以較多的關注及鼓勵,應是更有效的方法。精神病的高危險因子有:1.過去曾就診精神科及服用精神科葯物、2.曾吸安吸毒、3.有家族精神病史、4.曾頭部外傷或癲癇(羊癇瘋)、5.曾長期酗酒、6.曾自殺。確實宣導拒毒品及注意安全防止頭部外傷亦為預防精神病的方法之一。
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