全科医学临床与教育２０１２年１月第十卷第１期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＧｅｎｅｒＭ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｊａｎ．２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１ ・５５・ ・经验交流・ 重症监护室深部真菌感染２７例临床分析 张建松 近年来，随着生命支持技术的提高，重症患者的 液标本和其它体液标本接种于血平板中；大便标本 生存时间得到延长，但与之相关的监护室（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ 接种于ＥＭＢ平板和ＳＳ平板中。 ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）深部真菌感染危险性明显增高。ＩＣＵ １．３ 细菌鉴定和药敏实验 经过培养后，挑取可疑 深部真菌感染临床症状不易识别，使患者住院时间 菌落，经过革兰氏染色，用ＶＩＴＥＫ细菌鉴定仪进行 延长，医疗费用增加；病人死亡率高，给家庭和社会 细菌鉴定及药敏实验。 带来了较重的负担［１１。为了更深入了解ＩＣＵ深部真 １．４疗效判断 临床症状减轻或消失，体温、血象 菌感染特点，本次研究对２７例深部真菌感染患者进 下降到正常范围，标本真菌培养转阴者视为治疗有 行临床分析，报道如下。 效；真菌培养连续３次阴性为真菌清除。 １资料与方法 ２结果 １．１ 一般资料选择２００６年１月至２０１０年１２月 ２．１ 感染部位２７例患者送检４１次真菌培养呈阳 嵊州市中医院深部真菌感染患者２７例，诊断根据 性结果，其中肺部感染占５１．２２％（２１／４１）；血液感染 中华医学会重症医学分会制订的《重症患者侵袭性 ２６．８３％（１１／４１）；泌尿道感染者占１７．Ｏ７％（７／４１）；而 真菌感染诊断和治疗指南（２００７）》阁标准。其中男性 胃肠道感染占４．８８％（２／４１）。１８例患者同时存在２ ｌ５例、女性１２例，年龄３７－８９岁，平均（５７２０＋７．８８）岁， 个或以上部位的真菌感染。 其中６０岁以上者１６例。在ＩＣＵ的平均住院时间 ２．２真菌感染的临床表现发生真菌感染的２７例 ２２．５ ｄ；脑血管意外３例，慢性阻塞性肺疾病７例， 患者有８５．１９％（２３／２７）发生广谱抗菌素应用后高热 多发伤３例，急性胰腺炎１例，高血压、糖尿病合并 不退或下降后体温回升现象；有５５．５６％（１５／２７）发生 多脏器功能衰竭６例，冠心病、急性心肌梗死２例， 多部位出血；有２５．９３％（７／２７）发生原发病改善基础 休克５例。 上的多脏器功能进行性损害；有１８．５１％（５／２７）发生 １．２培养方法 各种标本按照《临床检验操作规 痰液粘稠拉丝现象；１１．１１％（３／２７）出现皮疹。 程》进行操作。痰液接种于血平板、伊红美蓝琼脂培 ２＿３ 真菌菌种分类 ２７例深部真菌感染共分离出 养基（ＥＭＢ）、巧克力平板；血液标本注入血培养瓶内 真菌４１株，９例患者有２种或以上的真菌混合感 放入血培养仪中培养５ ｄ，直至有阳性报警方才取 染。２７例深部真菌感染的菌种、部位及所占比例见 出，用无菌注射器取阳性培养液接种于血平板中；尿 表１。 表１ ２７例深部真菌感染的菌种、部位及所占比例／株（％） ２．４真菌感染的临床特点①合并细菌感染：两种 及两种以上细菌感染占８１．４８％（２２／２７）。②抗生素 作者单位：３１２４００浙江嵊州，嵊州市中医院重症医学科 及激素的应用：深部真菌感染前用过广谱抗生素者 ・５６・ 全科医学临床与教育２０１２年１月第十卷第１期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒｌａ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｊａｎ．２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１ 占８８．８９％（２４／２７），同时使用２种或以上的抗生素者 占６６．６７％（１８／２７）；用过激素者占５５．５６（１５／２７）。⑧侵 人性操作和治疗：发生深部真菌感染前接受外科手 术者４０．７４％（１１／４９），接受气管插管者５１．８５％（１４／２７）， 接受深静脉置管者１００％（２７／２７），接受留置导尿者 １００％（２７／２７）。⑧深部真菌感染患者中６２．９６％（１７／２７） 接受肠外营养。 ２．５ 治疗与转归 深部真菌感染根据最初感染部 位及感染类型选用抗真菌药物。对２７例深部真菌感 染患者全部给予抗真菌治疗，其中２ｌ例给予氟康唑 治疗，３例给予两性霉素Ｂ治疗，２例给予氟康唑和 两性霉素Ｂ联合治疗，１例给予卡泊芬净治疗，总治 愈率为７５．５ｌ％。死亡７例，死亡率为２５．９２％。 ３讨论 近年来，ＩＣＵ的重症患者由于严重的基础疾 病、外科手术指征和范围的扩大，各种导管的体内介 入与留置，以及广谱抗生素及糖皮质激素的广泛应 用，ＩＣＵ真菌感染的发生率迅速增￣ｊｎｔ３４１，在美国占血 行感染的第四位，在欧洲占第七位［５，６１。本次研究ＩＣＵ 真菌的感染特点如下：①以念珠菌属最多见；②这些 患者存在多部位多种类真菌感染的情况，以肺部感 染最为常见，随后依次是是血液感染、泌尿道感染、 胃肠道感染。③从危险因素方面分析，这些患者的特 点是：患者机体免疫功能低下；广谱抗菌素的大量使 用导致菌群失调；糖皮质激素的使用抑制了机体免 疫功能；基础疾病严重，高龄，长期住ＩＣＵ也是深部 真菌感染的一种易感因素；各种侵入性操作增加了 真菌感染的机率。④临床上表现为广谱抗菌素应用 下高热不退或下降后体温回升和多部位出血。 ＩＣＵ是收治危重病人的场所，如何减少交叉感 染，合理恰当使用抗生素，对减少ＩＣＵ住院患者的 死亡率和住院天数，非常重要。本次研究２７例真菌 感染的患者中白色念珠菌感染的占５３．６６％，光滑念 珠菌感染占２１．９５％，热带念珠菌感染占９．７５％，克 柔念珠菌仅占２．４４％。针对嵊州市中医院真菌感染 以念珠菌为主，当病人出现广谱抗菌素应用下高热 不退或下降后体温回升现象，多部位出血，发生原发 病改善基础上的多脏器功能进行性损害，痰液粘稠 拉丝等现象而考虑真菌感染时，可以及早经验性使 用氟康唑。氟康唑对多数念珠菌、隐球菌、球孢子菌 具有抗菌活性。唑类抗真菌药物氟康唑具有低毒、高 效的优点，是治疗基层医院ＩＣＵ病患者深部真菌感 染的首选药物。但克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，当 培养出的真菌为克柔念珠菌时，可考虑病人自身情 况改用其它药物如两性霉素Ｂ等。两性霉素Ｂ的抗 真菌谱广，但肾毒性较强，ＩＣＵ病人的免疫力低下， 因此并非首选药物。本次研究对７７．７８％（２１／２７）病 人使用的氟康唑，在疗效上看令人满意。对于氟康唑 治疗效果欠佳，培养结果为曲霉菌感染者，可使用伏 立康唑、伊曲康唑等。两性霉素Ｂ脂质体、棘白菌 素、卡泊芬净等抗真菌药物疗效好、副作用小，但费 用昂贵，在基层医院的使用受到了。 在积极治疗的同时，针对ＩＣＵ病人，预防真菌 感染显得极为重要。应注意对患者营养和免疫功能 的支持；合理使用抗生素；增加无菌操作的意识，医 护人员要勤洗手；尽量减少不必要的侵袭性诊疗操 作，预防交叉感染，及早拔除各类导管。尽可能通过 各种努力，将深部真菌感染控制在最低限度。 参考文献 １ Ａｇｖａｌｄ－Ｏｈｍａｎ Ｃ，Ｋｌｉｎｇｓｐｏｒ Ｌ，ｎｊｅｌｍｑｖｉｓｔ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｖａｓｉｖｅ ｃａｎｄｉｄｉａｓｉｓ ｉｎ ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｔ ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ ｉｎｔｅｎ— ｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ：ｃａｎｄｉｄａ ｃｏｌｏｎｉｚａｔｉｏｎ ｉｎｄｅｘ，ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ，ｔｒｅａｔ－ ｍｅｎｔ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｓｃａｎｄ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００８，４ １４５－１５３． ２于凯江．重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 （２００７）叨．中华内科杂志，２００７，４６（１１）：９６０－９６６． ３ Ｏｓｔｒｏｓｋｙ－Ｚｅｉｃｈｎｅｒ Ｌ，Ｐａｐｐａｓ ＰＧ．Ｉｎｖａｓｉｖｅ ｅａｎｄｉｄｉａｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００６，３４（５）：８５７． ４ Ｍｅｅｒｓｓｅｍａｎ Ｗ，Ｌａｇｒｏｕ Ｋ，Ｍａｅ￣ｅｎｓ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｖａｓｉｖｅ ａｓｐｅｒ— ｇｉｌｌｏｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ￣］．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００７，４５ （２）：２０５． ５ Ｗｉｓｐｌｉｎｇｈｏｆｆ Ｈ，Ｂｉｓｅｈｏｆｆ Ｔ，Ｔａｌｌｅｎｔ ＳＭ，ｅｔ ａ１．Ｎｏｓｏｅｏｍｉａｌ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ＵＳ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ：Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ２４１７９ ｃａｓｅｓ ｆｒｏｍ ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ ｓｕｒｖｉｌｌａｎｅｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００４，３９（２）：３０９． ６ Ｍａｒｃｈｅｔｔｉ Ｏ，Ｂｉｌｌｅ Ｊ，Ｆｌｕｃｋｉｇｅｒ Ｕ，ｅｔ ａ１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｃａｎｄｉｄｅｍｉａ ｉｎ Ｓｗｉｓｓ ｔｈｒｔｉａｒｙ ｃａｒｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ：Ｓｅｃｕｌａｒ Ｔｒｅｎｄｓ， １９９１－２０００［Ｊ１．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００４，３８（２）：３１１． （收稿Ｅｔ期２０１１－０８—０８） （本文编辑王劲）
