单位： 年 月 日 姓 名 身体状况 家庭住址 工作单位 家庭月总收入（元） 姓 名 家庭其他 成员情况 往年救 助情况 家庭人均 月收入（元） 单位名称 出生年月 手 机 号 码 工 资 卡 号 是否进入低保 文化程度 是（ ） 否（ ） 与本人关系 年龄 帮扶救助 原 因 困难职工 帮扶救助 工作站 （中心） 意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 根据《困难职工帮扶救助基金会章程（试行）》的规定，经理事会研究，决定拟给予一次性救助金人民币（大写）： 万 困难职工 仟 佰 拾 元整；（小写）：¥ 元。 帮扶救助 基金分会 负责人签字： 意见 （盖章） 年 月 日
困难职工 帮扶救助 基金会 意见 经困难职工帮扶救助基金会理事会研究， 同意救助 元。 年 月 日
备注：凡单一困难职工、单一困难职工家庭的单一救助事项，一次性救助超过10000元的，各分会必须以书面报告的形式，报基金会审批同意后方可实施救助。
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