广西医学 ２０１０年３月第３２卷第３期 ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｈｏｕｌｄｅｒ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ，１９８７，２１４： １６０—１６４． ３３３ ３４（Ｓｕｐｐｌ ２）：Ｂ４３—５４． ［８］ Ｍｉｃｈａｅｌ Ｗａｇｎｅｒ．Ｇｅｎｅｒｌａ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ＬＣＰ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００３，３４（１）：３１． ［９］ 黄强，王满宜，荣国威．复杂肱骨近端骨折的手术治疗 ［４］ 莫金权．锁定钢板治疗肱骨近端骨折５６例的疗效观察 ［Ｊ］．广西医学，２００９，３１（５）：６９７—６９８． ［５］周蔚，罗从风，翟伟韬，等．锁定接骨板治疗老年肱骨近 端骨折［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００４，６（１２）：９７８—９８０． ［６］ Ｗｉｌｌｉａｍｓ ＧＲ Ｊｒ，Ｗｏｎｇ ＫＬ．Ｔｗｏ—ｐａｒｔ ａｎｄ ｔｈｒｅｅ—ｐａｒｔ ｆｒａｃ— ｔｎｒｅｓ：ｏｐｅｎ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｃｌｏｓｅｄ ｒｅ— ［Ｊ］．中华骨科杂志，２００５，２５（３）：１５９—６４． ［１Ｏ］Ｌｉｅｗ ＡＳ，Ｊｏｈｎｓｏｎ ＪＡ，Ｐａｔｔｅｒｓｏｎ ＳＤ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｓｃｒｅｗ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｎ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｈｕｍｅｒｌａ ｈｅａｄ［Ｊ］．Ｊ Ｓｈｏｕｌｄｅｒ Ｅｌｂｏｗ Ｓｕｒｇ，２０００，９（５）：４２３—４２６． ｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｐｉｎｎｉｎｇ［Ｊ］．Ｏｒｔｈｏｐ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ ［１１］Ｈｅｍｉｇｏｎ Ｐ，Ｇｅｒｍａｎｙ Ｗ．Ｕｎｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ ｓｈｏｕｌｄｅｒ ｊｏｉｎｔ ｐｅｎｅ— Ａｍ，２０００，３１（１）：１—２１． ｔｒａｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｕｍｅｒｕｓ ［７］Ｓｏｍｍｅｒ Ｃ，Ｇａｕｔｉｅｒ Ｅ，ＭＵｌｌｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｆｉｒｓｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｏａｈｏｐ Ｓｃａｎｄ，２００２，７３（１）：１４０—１４３． ｏｆ ｔｈｅ Ｌｏｃｋｉｎｇ Ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ Ｐｌａｔｅ（ＬＣＰ）【ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００３， （收稿日期：２００９—１２—１８修回日期：２０１０一Ｏ１—２１） 股骨近端外侧加压锁定钢板在高龄 不稳定性股骨转子问骨折中的应用 罗显德 欧兆强 王景超 （广西柳州市中医院骨三科，柳州市５４５００１） 【摘要】 目的 探讨股骨近端外侧加压锁定钢板治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的临床疗效。 方法使用股骨近端外侧加压锁定钢板治疗８０岁以上Ａ３型股骨转子间闭合性骨折１２例。结果ｌ２例患者 均顺利完成手术，住院１６—２４ ｄ，平均１９ ｄ。ｌｌ例获得随诊，随诊时间６～２８个月，平均ｌ３个月。全部骨折愈 合时间９～ｌ４周，平均１ｌ周。按黄公怡疗效评价，优７例，良４例。无感染，患肢完全负重后无明显髋内翻、螺 钉退出松动、钢板断裂等情况发生。结论股骨近端外侧加压锁定钢板治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折固 定牢固，手术灵活、安全，失血量少，易取得成功。 【关键词】 股骨转子间骨折；锁定钢板；骨折固定术 【中图分类号】 Ｒ ６８３．４２ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 Ｏ２５３４３０４（２０ｌＯ）Ｏ３ ３３３ ３ 股骨转子间骨折是常见的骨折，老年人发生率更 时间ｌ ｈ至５ ｄ，平均１０ ｈ；伤后至手术时间３～９ ｄ， 高，其治疗方法很多，内固定方法不同其疗效也不同， 平均５ ｄ；按股骨转子间骨折的ＡＯ分类，全部为Ａ３ 选择合理可靠的治疗可进一步提高疗效，使患者早期 型，均为闭合骨折。按Ｓｉｎｇｈ指数将股骨近端骨骼强 活动，预防畸形，减少骨折并发症，降低病死率。目前 度由弱到强分为１～６级：３级６例，２级４例，１级２ 动力髋螺钉（Ｄｌ。Ｉｓ）、Ｇａｍｍａ钉、重建钉已普遍使用， 例。有内科并存病１ｌ例，其中高血压６例，冠心病６ 而用锁定钢板内固定的报告较少，２００７年１月至 例，糖尿病５例，贫血及低蛋白８例，慢性支气管炎６ ２００９年１月我们应用山东威高集团有限公司生产的 例，哮喘２例，肝肾功能轻度损害４例。 股骨近端外侧加压锁定钢板治疗８０岁以上不稳定股 １．２ 术前准备所有患者人院后进行全面检查了解 骨转子间骨折ｌ２例患者，取得良好疗效，现对其临床 脑、心、。肾、肝、肺功能情况，如有并存病，请相关科室 应用及疗效总结分析如下。 会诊，并予相应治疗，对患者受伤前的活动能力及全 身情况评估，严格手术指征是手术取得成功的前提。 １资料与方法 １．３手术方法采用硬膜外麻醉，在骨科牵引床上 给予初步复位，恢复力线、长度及主要骨折块，患侧臀 １．Ｉ 临床资料本组ｌ２例，男２例，女１０例；年龄 下垫小枕，取髋关节外侧切口ｌ２～ｌ８ ｃｍ，显露骨折 ８０—９２岁，平均８４．４岁。致伤原因：跌伤ｌ１例，车 处，探查骨折情况后进行复位。用山东威高集团有限 祸１例；无合并伤；左侧５例，右侧７例；伤后至就诊 公司生产的股骨近端外侧加压锁定钢板固定，如遇分 ３３４ 离的骨折块，先用可吸收线捆绑固定，如有冠状面骨 折块则用螺钉固定。锁定钢板上端的３枚锁定螺钉 呈三角形固定于股骨头颈部，其中１枚在股骨距上， 用Ｃ臂ｘ线透视正侧位检查股骨头内的螺钉满意 后，用锁定螺钉固定骨折远端（至少３枚），术后负压 引流。 １．４术后处理术后应用抗生素３～５ ｄ预防感染， 继续治疗内科并存病，预防深静脉血栓形成，加强监 测、护理，指导患者进行下肢肌力训练，行下肢肌肉舒 缩活动，以防止静脉血栓形成。术后ｉ例用皮肤牵引 ２周，其余不用牵引，不牵引者术后第２天拔出引流 管后开始进行关节功能锻炼，包括连续被动运动 （ＣＰＭ）。术后１周开始坐起床边股四头肌力量及关 节功能练习，术后３周开始扶拐免负重下地活动，术 后６周部分负重，术后３～４个月根据骨折愈合情况 可弃拐负重行走。术后每２周复查ｘ线片１次。 １．５疗效评价按黄公恰疗效评价…：优：骨折愈合 良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接 近正常范围，功能恢复到骨折前状态。良：骨折愈合 良好，髋关节有轻度内翻，患肢缩短２ ｃｍ以内，行走 无痛，需或不需手杖支持，功能接近正常。差：骨折愈 合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明 显受限，不能负重或行走。 ２ 结果 本组ｌ２例手术时间８０～１３０ ｍｉｎ，平均１００ ｒａｉｎ； 出血量３００～７００ ｍｌ，平均４００ ｍｌ；输血２００—６００ ｍｌ， 平均３００ ｍｌ；术后引流量６０～２５０ ｍｌ，平均８０ ｍｌ。有 １１例获得随诊，随诊时间６～２８个月，平均ｌ３个月。 全部骨折愈合，愈合时间９～ｌ４周，平均１ １周。７例 恢复接近伤前状况，４例生活能部分自理。无感染， 患肢完全负重后无明显髋内翻、螺钉退出松动、钢板 断裂等情况发生。本组优７例，良４例。无１例发生 褥疮。１例出现老年反应性精神障碍，１例患肢发生 轻度深静脉栓塞，经过对症治疗，至出院时基本治愈， 无泌尿系及肺部感染等发生。 ３讨论 ３．１ 股骨转子间骨折治疗方法的选择传统的观念 认为，８０岁以上老人手术风险性大，不如保守治疗安 全。然而，保守治疗可能使相当一部分高龄患者死于 并发症。据国外文献报告，高龄股骨转子问骨折患者 保守治疗其病死率在２—４个月内较高，在１年内可 Ｇｕａｎｇｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａ２，Ｍａｒ．２０１０，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．３ 高达５０％以上。苟三怀等 认为骨折后长期牵引治 疗引发的并发症是造成患者病死率高的主要原因，而 且经过长期制动，肢体的功能，特别是膝关节功能恢 复缓慢，膝关节永久性活动受限和髋内翻也较常见， 因此对转子问骨折尽量采用手术治疗，以达早期下床 活动的目的，从而减少了因长期卧床而引发的并发 症。 ＤＨＳ固定是目前开展较为普及的技术之一，不 但有静力性加压作用，而且有动力性加压作用，其滑 动加压钉固定股骨头、颈的把持力和固定效果好，即 使骨折端出现吸收仍能起到牢固固定与加压作用，可 用于股骨转子间骨折的标准治疗。但其控制旋转移 位能力差，且对于不稳定的ｍ、Ⅳ型骨折以及严重骨 质疏松的患者，由于股骨距部位的支持结构不完整， 动力螺钉往往会出现过度滑动，会出现肢体短缩、髋 内翻及髋关节疼痛，内固定失败率明显增加 。故 对ＥｖａｎｓⅢ、１Ｖ型不稳定性骨折应酌情选用，而对 Ｅｖａｎｓ Ｖ型则应禁忌 Ｊ。 髓内钉对于不稳定的Ⅲ、Ⅳ型以及骨质疏松性骨 折较ＤＨＳ有较大的优势，其作为髓内固定，能有效控 制患肢短缩，抗旋转能力强，股骨距承受压力小，有效 克服了股骨转子间因骨质粉碎局部缺乏支撑点的力 学缺陷，且股骨颈的螺钉在早期活动和负重时不易退 出，符合生物力学要求 Ｊ。但在实际操作中，正确、 平行插入２枚螺钉有一定难度，尤其在身材矮小的老 年患者，其股骨颈较短，迫使手术过程中不断调整螺 钉位置，在调整过程中，最初复位的正确性有可能丢 失，而且２枚动力螺钉间的骨质容易退化有出现股骨 头坏死的危险；另外髓内钉的弧度、长度使其不宜用 于股骨干过度前弓的患者。因为在这种情况下髓内 钉的尖端会压迫、穿出股骨的前方皮质，造成远端骨 折；同样其未完全避免拉力螺钉切出股骨头、髋内翻 并发症的发生；且粉碎性骨折插人导针困难，扩髓和 插人主钉时可推挤骨折块导致移位。 单侧外固定支架具有操作简单，但有可能发生钉 道感染、针松动、针孔疼痛引起膝关节屈曲受限等不 足 。 近年来随着人工关节的假体设计、手术操作技 术、围术期处理以及术后康复治疗等的日趋完善和成 熟，越来越多的医生使用人工髋关节置换治疗老年人 股骨转子间骨折。但刘瑶等 认为，虽然术后负重 时间早，但其术中出血量、输血量、住院费用也较高， 且其手术创伤大，远期关节功能无明显优势。 广西医学 ２０１０年３月第３２卷第３期 而解剖钢板是依照股骨粗隆部的解剖形态制成， 从结构上与股骨上端大转子部较为贴合匹配，使用较 为方便，对股骨转子外侧骨块包容较好，可以有效地 控制固定大转子的碎骨块，可依靠通过钉板的松质骨 螺钉螺纹的拉力作用达到使骨折端压缩，多枚松质骨 螺钉对骨的把持作用力相对增加，钢板上端的“倒三 角形”３个松质骨拉力螺钉固定在股骨头、颈部，其中 １枚皮质骨钉在股骨距上，其稳定性较好，可以较好 地减少股骨头的切割力；此外，解剖型钢板的使用还 可达到两平面或者多平面固定 Ｊ。但一般的解剖钢 板由于其近端螺钉，因其对侧大都没有固定在皮质 上，容易造成近端螺钉的退出，其抗剪切性能差。而 锁定钢板与螺钉之间通过螺纹结合，钢板与骨之间则 不再需要紧密的接触；不仅对骨膜和骨骼的血运的干 扰较少；而且其生物力学比非锁定解剖钢板的固定效 果好 Ｊ，原因可能是锁定钢板与骨骼形成一个稳定 的骨一钉板结构，更好地分担负荷，提高了系统的弹 性，内植物一松质骨界面的峰应力小。本组病例，也 说明了这个问题。 ３．２老年转子间骨折的围术期处理高龄患者多合 并内科慢性疾病，正确评估及处理这些疾病是手术成 功的前提。除了术前常规检查外，还应对所有患者进 行超声心动图和肺功能检查进行心肺功能评估，术前 请内科和麻醉科医师会诊控制各种疾患并发。手术指 征：（１）无严重心律失常，无频繁发作的冠心病，左心功 能良好；（２）肺功能基本正常，血氧分压在９．３ ｋＰａ，无 严重的肺部感染；（３）无急性肝肾功能障碍，可存在 慢性肝、肾疾病（丙氨酸转氨酶＜８Ｏ ＩＵ／Ｌ、血尿素 氮＜６ Ｌ）；（４）３个月内无心肌梗死、脑血管意外； （５）糖尿病患者控制空腹血糖＜８ ｍｍｏｌ／Ｌ；（６）血压 控制在１６０／１００ ｍｍＩｔｇ以下；（７）血红蛋白＞９０ ｇ／Ｌ， 术后也必须维持。 ３．３粉碎性骨折块的处理 对于外侧骨块，一般将 其压于钢板下，再结合适当通过钢板的螺钉固定即可 达到牢固固定。对于前后方向骨块，较大骨折块可用 不通过钢板的前后方向的普通螺钉固定；而无法用螺 钉固定的骨块，目前一般都主张用钢丝捆绑，但应用 钢丝固定容易导致术后长期疼痛或伤口较长时间有 分泌物，甚至钢板断裂等问题。我们主张用较粗可吸 收线捆绑，因ｌ号可吸收线的抗拉力为２４ ｋｇ，植人人 体２周后仍能保持６５％～７５％的原有抗张力强度， ６０～９０ ｄ后经水解后完全吸收‘ｍ Ｊ，用２～３股则可完 全满足固定的需求。而对于内侧骨块，如骨折块较 ３３５ 大，影响内侧皮质稳定性，则尽可能解剖复位后用可 吸收缝线捆绑或者用经钢板或不经钢板的螺丝钉固 定；但对于较小骨折块（包括小转子），不影响内侧的 支持结构，为尽量缩短手术时间可不做处理。 ３．４关于功能锻炼的问题老年患者骨质疏松，骨 折愈合速度较慢，任何形式的内固定都应视为有限固 定而非坚强固定。对于严重骨质疏松患者，术中可能 出现螺钉一钢板对于骨质固定松动，我们主张用皮肤 牵引２周（期间进行股四头肌功能锻炼）后开始进行 关节功能活动，４周后免负重扶拐下地活动，６周后开 始部分负重，术后４个月左右完全负重；而对于骨质 疏松不太严重的患者，术后第２天拔除引流管后即开 始在床上进行关节功能锻炼（包括ＣＰＭ功能锻炼）， 术后３周后开始扶拐免负重，６周后开始部分负重， 术后３个月左右完全负重。但无论何种情况，必须根 据复查ｘ线片的情况以及患者的健康状况等来决 定，尤其对于内侧皮质固定不牢固的，应推迟负重时 间。 参 考文 献 ［１］ 黄公怡，王福权．鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分 析［Ｊ］．中华骨科杂志，１９８４，４（５）：３４９—３５３． ［２］ 苟三怀，王琪，刘岩，等．股骨转子间骨折的治疗方 法选择（附１０３７例分析）［Ｊ］．中华创伤骨科杂志， ２００７，９（４）：３１９—３２２． ［３］ 万玉春，毛家明，刘建新，等．股骨转子周围骨折的手术治 疗［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志．２００８，２３（５）：４１７—４１８． ［４］ 杨红伟．ＤＨＳ与ＰＦＮ治疗老年股骨转子间骨折３０例的 疗效观察［Ｊ］．广西医学，２００８，３０（１２）：１ ９４０—１ ９４１． ［５］ 白龙，陈亮清，蔡祖祥．闭合复位股骨近端髓内钉治疗 股骨转子间骨折［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志．２００８，２３ 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