反诉人：______________，男，汉族，__________年__________月_____日出生，身份证号码：__________________现住址：______________市__________路__________大厦联系电话：___________________________
被诉人：______________住所地_______________市__________号小区__________大厦__________室
法定代表人：______________职务：_________________董事长
联系电话：___________________________
仲裁请求：
事实和理由：
此致
_______________市劳动争议仲裁委员会
反诉人：______________
_________年______月____日
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