委托单位名称：_________________
住所地：_________________
法定代表人(负责人)姓名：_________________职务：_________________受委托人姓名：_________________性别：_________________
工作单位：_________________
住址：_________________电话：_________________
现委托在我单位与_______________因纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：_________________
(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)
委托单位：_________________(盖章)
法定代表人：_________________(签名或盖章)
________年____月____日
附：_________________
代理人：_________________住址：_________________
电话：_________________
代理人：_________________住址：_________________
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