您好,欢迎来到爱站旅游。
搜索
您的当前位置:首页个人不服工伤认定行政起诉书

个人不服工伤认定行政起诉书

来源:爱站旅游

原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

诉讼请求:

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额:______________元;

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金_______________元(___________个月×_______________元∕月);

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金_______________元(___________个月×___________元∕月);

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费___________元;

五、判令被告向原告支付住院护理费___________元;

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:_____________元及加发经济补偿金___________元;以上___________至___________项金额共计为___________元。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由:_____________年___________月___________日,被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日,原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗,_________________年___________月___________日出院,住院共计___________天。___________年___________月___________日,原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日,___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。

此致

_____________人民

具状人:________

________年________月________日

因篇幅问题不能全部显示,请点此查看更多更全内容

Copyright © 2019- azee.cn 版权所有 赣ICP备2024042794号-5

违法及侵权请联系:TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com

本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务