________项目部：________ (以下简称甲方)
承包负责人：________ (以下简称乙方)
____________工程，经甲、乙双方协商，甲方决定将此工程的外墙饰面砖工程承包给乙方，为了明确甲、乙双方的安全责任和义务，确保该工程的质量和进度，特拟定此责任状。
一、工程安全目标
1. 工伤死亡事故为____
2. 重伤事故为____
3. 工伤率必须保证在____‰以内。
二、甲方安全职责
1、甲方应按公司《安全生产管理细则》规定有权对乙方在本项目施工范围履行安全监督、检查和管理职能，相关主管部门也可以监督、检查和管理。
2、甲方应按照建设部《JGJ59-99建筑施工安全检查标准》、公司《文明施工现场管理办法》和工地所制定的安全生产规章制度进行检查执行，乙方必须积极配合甲方工作。
3、甲方要定期对乙方工人进行安全教育，向他们宣传、讲解国家、企业的安全生产方针、政策、法规和标准制度。
4、甲方负责给工人配备必要的劳动保护用品，负责搞好施工现场的所有安全防护。
5、甲方应建立健全安全保证体系和安全管理制度，保证安全、文明施工顺利有序。
三、乙方安全注意事项
1、所有进场人员必须接受三级教育，必须遵守甲方制定的规章制度，服从甲方的统一管理，乙方在施工中出现任何工伤事故，在__________元以内，由乙方负责，若因乙方违章指挥、违章作业造成工伤事故，除扣______元以外后，乙方承担____%的经济责任。
2、高空作业必须系好安全带，穿防滑鞋。没有可靠的安全措施工人可以拒绝施工。
3、工人进入施工现场必须戴好安全帽。发现一人一次不戴罚____元，班长连带罚____元。
4、工人进场必须具备三证：身份证、健康证和婚育证明。
5、工人严禁打架斗殴、严禁偷盗行为，违者一人一次罚款____元，情节严重者送派出所。
6、禁止随意生火取暖。严禁酒后上岗，严禁赤脚以及穿拖鞋上班作业。严禁擅自拆安电线。
7、施工现场严禁大小便，发现一次罚款____元。
8、如果发生安全事故应即时抢救，并同时报告管理人员。
此合同一式两份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后生效，工程完工后，本合同的法律效力自行终止。未尽事宜，由双方协商解决。
甲方代表：________
乙方代表：________
________年________月________日
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