患者姓名：__ __ __ ;性别：__ ;年龄：__ ;病历号：__ __ __
委托人(患者本人)：年龄
受托人：年龄联系电话：_________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属
□同事□朋友□其他
本人 ____年____月____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(手印)____年____月____日
受托人签名：(手印)____年____月____日
委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别：有效身份证号码：
联系电话：_________
受委托人姓名：
有效身份证件类别：有效身份证号码：
联系电话：_________
委托人 ____年____月____日在(新生儿出生地)分娩，特授权委托(受理人姓名)办理
(新生儿姓名)的。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从____年____月____日起至____年____月____日止。
委托人签：受委托人签：
____年____月____日____年____月____日
医院授权委托书样本
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此致医院
委托人：(签章)身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电话：(1)(2)
____年____月____日
委托人证件影印本受托人证件影印本
患者姓名：__ __ __ ;性别：__ ;年龄：__ ;病历号：__ __ __ __ __
委托人(患者本人)：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：_________
有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人 ____年____月____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(手印)____年____月____日
受托人签名：(手印)____年____月____日
医院授权委托书
姓名：性别：年龄：住院号：
委托人(患者本人)：性别：年龄：
有效证件号码：
住址：
委托人：性别：年龄：联系电话：_________
有效证件号码：
住址：
与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近亲属□同事□其他
本人 ____年____月____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(或手印)____年____月____日时分
受托人签名：(或手印)____年____月____日时分
医师签名：
谈话地点：____年____月____日时分
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