表7： AFP病例标本送检表 患者姓名： 地址： 省（市） 市（地） 县（区） 乡（镇/街道） 村（居） ID No.： 性别： 出生日期： / / AFP病例编号（T1A） 1=AFP病例 AFP便标本份数（1，2） 2=接触者 或接触者编号（1-5） 接触日期（只限接触者）：200 / / 病例出现麻痹日期： 200 / / 已服苗次数： 麻痹前最后一次服苗日期：200 / / 采便前最后一次服苗日期：200 / / 收集便标本单位： 1 乡级 2 县级 3 地级 4 省级 收集标本人姓名： 采便日期：（1） 200 / / （2） 200 / / 送检标本保存状态： （1）冰冻保存 （2）4~ 8℃保存 （3）未冷藏 标本送出日期 200 / / 送标本者姓名： （以上各项由省级以下送检单位填写） （以下各项仅由省级填写） 省级实验室收到标本日期：200 / / 收到标本者姓名： 粪便标本运送情况： （1）冰未融化 （2） 冰已融化或未加冰 标本重量：（1）约 （克） （2）约 （克） AFP病例标本送检表填表说明
1. 病例ID号：应与流行病个案调查表一致； 2. 地址应详细填写；
3. 接触日期为与病例接触的最早日期；
4. 在麻痹出现的日期中，无麻痹者则填写发热日期； 5. 已服苗次数：包括常规及强化免疫次数的总数；
6. 填表同时应填好“标本运送标签”，并和标本一起送往省级实验室。
