护理实践与研究２０１２年第９卷第１３期（上半月版 ・６９・ ＣＯＰＤ合并肺性脑病无创正压通气治疗的护理 李旭红王月珍 摘要目的：观察慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）合并肺性脑病无创正压通气（ＮＩＰＰＶ）治疗及护理的疗效。方法：对６８例ＣＯＰＤ合并肺性脑病患 者在常规治疗基础上给予双水平无创正压通气（ＢｉＰＡＰ）治疗，观察治疗前后患者的临床症状、动脉血气指标的变化。结果：３９例６ ｈ内意识转为 清楚，１２例６～１２ ｈ意识转为清楚，７例１３～２４ ｈ意识转为清楚。５８例治疗后动脉血气指标较治疗前改善（Ｐ＜０．０５），ｌ０例疗效不佳改行有创 机械通气。结论：ＮＩＰＰＶ治疗ＣＯＰＤ并肺性脑病，能快速缓解症状，纠正呼吸衰竭，同时配合有效的护理措施，疗效肯定，值得临床推广应用。 关键词慢性阻塞性肺疾病；无创正压通气；呼吸衰竭ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９６７６．２０１２．０９．０３９ Ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｏｓｉｉｔｖｅ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓａｅｓｅ ｃｏｍｂｉｎｅ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｎ－ ｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ． ＬＩ Ｘｕ—ｈｏｎｇ，ＷＡＮＧ Ｙｕｅ—ｚｈｅｎ（Ｔｈｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｎ Ｍｅｄｉｃｉｎ ｏｆ Ｓａｎｍｉｎｇ ｃｉｔｙ，Ｓａｎｍｉｎｇ ３６５００１） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｅｆｉｆｃａｃｙ ｏｆ ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（Ｎ１ＰＰＶ）ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｈｒｏｎｉｅｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ （ＣＯＰＤ）ｃｏｍｂｉｎｅ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ．ａｎｄ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｎｕｍｉｎｇ ｃａｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：６８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ＣＯＰＤ ｃｏｍｂｉｎｅ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｎ— ｅｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ ｗｅｒｅ ｙｅｎ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ Ｂｉ—ｌｅｖｅｌ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｉｒｗａｙ ｐｒｅｓｓｕｒｅ（Ｂｉ—ＰＡＰ）ｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ， ａｒｔｅｒｉｌａ ｂｌｏｏｄ ｇａｓ ｃｈａｎｇｅ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ ６８ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ３９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｗａｒｅｎｅｓｓ ｔｕｒｎｉｎｇ ｃｌｅａｒ ｗｉｔｈｉｎ ６ｈ，１２ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈｉｎ ６—１２ ｈ，７ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈｉｎ １２—２４ ｈ；ａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｒｔｅｒｉｌａ ｂｌｏｏｄ ｇａｓ ｔａｒｇｅｔｓ ｉｎ ５８ ｃａ８ｅｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｔｈａｎ ｂｅｆｏｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（Ｐ＜０．０５）．１０ ｅａｓｅｓ ｏｆｐｏｏｒ ｅｆｆｅｃｔ ｗｅｒｅ ｄｉｖｅｒｔｄｅ ｔｏ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＮＩＰＰＶ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＣＯＰＤ ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｎｅｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ Ｃａｎ ｑｕｉｃｋｌｙ ｒｅ— ｌｉｅｖｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｃｏｒｒｅｃｔ ｒｅｓｐｉａｒｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ，ａｎｄ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｗｏｒｔｈｙ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ Ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｎｕｔｓｉｎｇ ｃａｒｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ；Ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；Ｒｅｓｐｉａｒｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ 慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是一种具有气流受限特征的 （ＩＰＰＶ）４～８ ｃｍＨ２Ｏ，呼气压（ＥＰＰＶ）４～５ ｃｍＨ２Ｏ，依患者的 疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气 耐受情况逐渐增加ＩＰＰＶ至１０～３０ ｃｍＨ２０，以患者能耐受且 体或有害颗粒的异常炎症反应有关。该病不仅影响肺，也可 自觉舒适为宜，调节氧浓度使经皮血氧饱和度维持在９０％以 以引起严重的全身反应，病情恶化可导致患者劳动力丧失，生 上，持续ＮＩＰＰＶ治疗，待症状缓解、动脉血气稳定后，逐渐减 活质量降低，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病。目前， 小压力和使用时间，直至撤机。意识障碍较重伴排痰障碍或 ＣＯＰＤ是我国城市居民的第四大死亡原因，而在农村则为首 咳痰无力者，在意识清楚之前需专人特护，将口咽通气管置人 要的死亡原因…。ＣＯＰＤ急性加重往往并发Ⅱ型呼吸衰竭、 口咽部，建立人工吸痰通道，及时吸痰，防止痰液堵塞导致患 肺性脑病，肺性脑病是肺心病严重的并发症之一，预后差，病 者窒息，意识障碍轻者鼓励患者自主咳痰，或随时吸痰。ＮＩＰ－ 死率高。临床上常规给予持续低流量吸氧及药物治疗，往往 ＰＶ治疗６ ｈ后进行疗效评估，观察患者症状及动脉血气改善 难以达到令人满意的效果。无创正压通气（ＮＩＰＰＶ）治疗 情况，改善者提示治疗有效，继续原方案治疗，无改善或恶化 ＣＯＰＤ急性加重所致的轻、中度和一些重度急性呼吸衰竭取 者，视为无效，改为有创机械通气。 得肯定疗效，并为重度呼吸衰竭患者人工气道（气管插管、气 １．３ ＮＩＰＰＶ疗效判定标准参照全国肺源性心脏病（肺心 管切开）机械通气的序贯治疗创造条件…。我科２００９年１月 病）会议制定的肺心病急性加重期综合疗效判定标准 Ｊ。显 ～２０１１年６月收治ＣＯＰＤ并肺性脑病患者６８例，经进行ＮＩＰ— 效：呼吸困难缓解，发绀消失，呼吸平稳，精神神经症状消除， ＰＶ治疗并配合有效护理措施，取得了良好疗效，现报道如下。 血气指标基本正常；有效：呼吸困难缓解，发绀改善，精神神经 １资料与方法 症状消除，血气指标好转；无效：临床症状和血气指标无改善 １．１临床资料本组患者６８例，男４８例，女２Ｏ例。年龄５７ 或恶化。 —８３岁，平均（６３．４±１０．６）岁。所有患者均有不同程度的意 １．４观察指标采用自身对照方法，监测治疗前后患者临床 识障碍，其中有明显意识障碍者４２例，均符合中华医学会呼 症状、动脉血气变化。 吸病学分会ＣＯＰＤ诊治标准 和Ⅱ型呼吸衰竭及肺性脑病的 １．５统计学方法采用ＰＥＭＳ ３．１统计学软件，治疗前后患 诊断标准 Ｊ。 １．２方法所有患者在常规抗感染、解痉、平喘、祛痰等治疗 者动脉血气分析结果比较采用重复测量资料比较方差分析， 基础上，采用双水平无创正压通气（ＢｉＰＡＰ）呼吸机，进行ＮＩＰ－ 检验水准 ＝０．０５。 ＰＶ治疗，治疗前后分别记录临床症状、动脉血气的变化。呼 ２结果 ２．１患者临床症状的变化３９例６ ｈ内意识转为清楚，１２ 吸机采用Ｓ／Ｔ模式，呼吸频率１２～１６￣／ｍｉｎ，初始吸气压 例６～１２ ｈ意识转为清楚，７例１３～２４ ｈ意识转为清楚。５８ 作者单位：３６５００１福建三明市中西医结合医院 例治疗后动脉血气指标较治疗前改善（Ｐ＜０．０５），１０例疗效 李旭红：女，大专，主管护师，护士长 不佳改行有创机械通气。 ・７Ｏ・ 护理实践与研究２０１２年第９卷第ｌ３期（上半月版 ２．２ ５８例患者治疗前后动脉血气指标的变化（表１） 表１ ＮＩＰＰＶ治疗前后动脉血气指标变化（ｍｍＨｇ． ±ｓ） 没有作用，９０。的左侧或右侧卧位是促进最佳肺功能的必要措 施，因此，翻身时要使患者体位处于９０。的侧卧位，每１～２ ｈ 变换体位１次。 ３．３．２ 预防压疮或皮肤损伤疮的有效措施。 ３．３．３口干或口渴的护理要经常为患者湿润口腔，如将湿 经常按摩并有效地支撑受压 部位，防止压疮的发生，另外，卫生处置也是保护皮肤、防止压 注：与治疗前比较，均Ｐ＜０．０５ 纱布放置于舌或口唇之上，给予冰块含化、向口腔内滴水等。 ３．４心理护理无创正压通气的大多数患者体验到不安全 感、急躁、孤独、生气、害怕、恐惧、焦虑、抑郁等不良心理反应， ２．３转归５８例患者的平均通气时间为（１０１．１６±２３．２８） ｈ，均成功脱机，有效率为８５．２９％。改用有创机械通气的１Ｏ 例中，有６例经有创一无创序贯机械通气治疗后成功脱机，３ 例合并多脏器功能衰竭死亡，１例家属放弃治疗。 ３护理 ３．１临床监护呼吸机治疗的患者应有专人护理，密切观察 患者病情变化，并做好详细的记录。应加强生命体征监护和 神经精神症状观察，严密监测呼吸机的运转状态及各项指标， 确保患者的安全是护士的责任。一旦发生故障要按顺序检 查，及时排除，若不能及时排除，首先应使患者脱离呼吸机，若 患者无自主呼吸，可使用简易呼吸器维持通气及给氧。呼吸 机应用３０ ｍｉｎ后应做血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓 度，使ＰａＯ２维持在６０ ｍｍＨｇ。ＰａＣＯ２为观察通气的指标，但 不急于使ＰａＣＯ 恢复至正常，最好维持在４ｏ一５０ ｍｍＨｇ＿４ Ｊ。 ３．２呼吸道护理 ３．２．１ 加强对呼吸道的湿化、温化 要求吸入气体温度在 ３２—３５℃，湿化器的水温一般在５０℃左右，温度不能太高， 否则引起喉痉挛、出汗，甚至烫伤气道。注意只能向湿化器加 无菌蒸馏水，而不能用生理盐水替代，防止罐内形成溶质沉 淀。还可直接向气管内滴入生理盐水或蒸馏水，每次２—５ Ｉｎｌ，每０．５一ｌ ｈ １次缓慢注入气管深部，每天２００ ｍｌ左右。 湿化液总量需要根据患者病情、痰液黏稠度调整，所给予的量 既要保证痰液稀薄易于吸出、咳出，又不至于出现肺部湿化过 度的湿哕音为宜。 ３．２．２保持呼吸道通畅翻身、胸部叩击是预防压疮、促进 痰液引流、保持呼吸道通畅的重要措施。要求每小时帮患者 翻身１次，可按仰卧一左侧卧位９Ｏ。交替进行翻身。在翻身、 拍背、湿化气道后给予吸痰。每次吸痰前要向患者做好解释， 同时要注意以下几点：（１）选用专用的吸痰管，长度约为４Ｏ～ ５０ ｃｍ。（２）吸引负压不超过５０ ｍｍＨｇ。（３）吸痰前后给予高 浓度氧（ＦｉＯ２＞７０％）吸入１～２ ｍｉｎ，每次吸痰不应超过１５ Ｓ， 两次间隔时间在３ ｒａｉｎ以上。（４）严格执行无菌技术操作，防 止交叉感染。 ３．２．３气囊充气为避免气道黏膜缺血坏死，气囊内压须＜ ２５ ｍｍＨｇ，在保证气管导管与气管间隙基本不漏气的前提下， 尽可能降低充气压力。 ３．３基础护理 ３．３．１ 体位护理研究表明，３Ｏ。一４５。翻身对改善通气几乎 这主要与沟通障碍、缺少信息、医护人员服务态度等因素有 关。因此，提供针对性的心理护理，为患者增加安全感，缓解 焦虑、恐惧、孤独、抑郁等心理不适，对于改善护理效果是非常 重要的环节。 ４讨论 肺性脑病是ＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼吸衰竭的严重并发症，是 以中枢神经系统障碍为主要表现的一种临床综合征。是由于 呼吸衰竭发展到严重阶段，机体严重缺氧及二氧化碳潴留所 引起的。目前ＮＩＰＰＶ已成为ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭尤其是轻、中 度呼吸衰竭的重要治疗手段。应用ＮＩＰＰＶ可以降低ＰａＣＯ ，减 轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短 住院天数甚至病死率。使用ＮＩＰＰＶ要注意掌握合理的操作方 法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压并采用有利 于降低ＰａＣＯ 的方法，从而提高ＮＩＰＰＶ的疗效…。 ＮＩＰＰＶ配合有效护理治疗ＣＯＰＤ伴肺性脑病疗效确切，能 快速缓解症状，纠正呼吸衰竭，避免了气管插管或气管切开，避 免了呼吸机相关性肺炎及黏膜损伤等并发症，而具有双水平气 道正压（ＢｉＰＡＰ）功能的无创呼吸机性能可靠，操作简单，在临 床较为常用 Ｊ。同时配合积极有效的护理亦是治疗成功的重 要环节，注意勤翻身拍背，清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通 畅，密切观察病情，加强监护与健康宣教，可减轻患者痛苦，减 少并发症的发生，预防呼吸功能不全加重，缓解呼吸肌疲劳，减 少后期气管插管率，改善预后口ｊ，值得临床推广应用。 参考文献 ［１］陈灏珠，林果为主编．实用内科学［Ｍ］．第１３版．北京：人民卫 生出版社，２００９：１７４３，１７５２，１９０６． ［２］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻寒性肺疾病学组．慢性阻塞性 肺疾病诊治指南（２００７年修订版）［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志， ２００７，３０（１）：８—１７． ［３］陆再英，钟南山主编．内科学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版 社。２０１１：１４１—１５７． ［４］刘化侠主编．急危重症护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２００７：９４—９７． （收稿日期：２０１１—１２—０３） （本文编辑崔兰英）
