表号：A-16
工程名称： 编号：致 监理项目部：
我方于 年 月 日进场的 工程材料/构配件/设备数量如下（见附件），经自检合格，现将出厂质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。附件：□数量清单；
□质量证明文件；□自检结果；□复试报告
承包单位（章）：
项目经理： 日 期：
监理项目部审核意见：
监理项目部（章）：
专业监理工程师： 日 期：
本表（含附件）一式 份。
份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，承包单位存
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