合格供货方档案表

格 供 货 方 档 案 表

编号： 建档日期： 企 业 名 称 地 址 法定代表人 营 业 执 照 生产（经营）X 围 年 销 售 额 业务联系人 传 真 邮编 质量负责人 许可证 经营 方式 质量认证情况 电 话 E--mail 主 要 产 品 依法经营状况 经审核符合规定，可以列为合格供货方。 该供货方企业编码为： 主管负责人： 质管员： 年 月 日 年 月 日 综合评价 备 注 1 / 14

表8 药

品 质 量 档 案 表

编号： 建档日期： 药 品 通 用 名 称 商 品 名 称 剂 型 批 准 文 号 生 产 企 业 供货联系人 传 真 质 量 状 况 有效期 品种类型 规 格 储存条件 质量认证情况 电 话 E--mail 综合评价 经审核符合规定，可以列为合格经营品种。 该药品品种编码为： 主管负责人： 质管员： 年 月 日 年 月 日 备 注 2 / 14

表9 首

营企业审批表

编号： 企业名称 地 址 许 可 证 生产（经 营）X围 年 销 售 额 业务联系人 依法经营状况 拟供品种 业务部门 意 见 实地考察 营业执照 邮编 法定代表人 质量负责人 经营 方式 GSP E--mail 质量认 证情况 GMP 电话 业务负责人： 年 月 日 考察人： 年 月 日 质量审核 该首营企业的企业编码为： 意 见 质管员： 年 月 日 经审核符合规定，可以列为合格供货方。 审批意见 主管负责人： 年 月 日 备 注 填表人：

注：材料附后。

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表10 首

营品种审批表

品种类别 编号： 药 品 通 用 名 称 商品名称 生产单位 批准文号 储存条件 适应症 供货联系人 质量状况 业务部门 意 见 财务部门 意 见 业务负责人： 年 月 日 财务负责人； 年 月 日 GMP 出厂价 规 格 装箱规格 有效期 零售价 传真 E---mail 质量部 该首营品种编码为： （员）意见 质管员： 年 月 日 经审核符合规定，可以列为合格经营品种。 综合评价 主管负责人： 年 月 日 备 注 填表人：

注：材料附后。

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表12 药编号： 通用名称 商品名称 剂 型 规 格 生产企业 供货企业 品拒收报告单

检查验收人 验收时间 数 量 有效期至 单 位 批 号 质量问题 业务部门 意 见 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日

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质量管理 部门意见 保管员： 年 月 日 表15 解除药品停售通知单

解除停售通知单

年 月 日

：

如下药品质量复查结果合格，撤销 年第 号“药品停售通知单”，请恢复正常出库发货及销售使用，特此通知。 药品通用名称规格 产品批号有效期 生产日期生产企业 经手人复核人 停售原因

质量管理员

年 月 日

（一式三联：质管员、柜组、采购各一联）

表14 药

品停售通知单

药品停售通知

年 月 日

：

以下药品存在质量疑问，请即采取有效措施控制，停止销售，等待通知。

药品通用名称规格 产品批号有效期 生产日期生产企业 经手人复核人 停售原因

质量管理员

年 月 日

（一式三联：质管员、柜组、采购各一联）

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表16 药品质量处理通知单 编号： 购货单位 购货日期及凭证号 通用名称 规格 生产企业 经办人： 年 月 日 质管 部门 鉴定 处理 意见 质管员： 年 月 日 业务部门： 年 月 日 仓储部门： 年 月 日

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商品 名称 数量 单位 批号 质量 情况 处理 情况 表17 不编号： 通用名称 剂 型 批准文号 生产企业 供货企业 进货数量 不 合 格 数 量 不 合 格 原 因 合格药品报告表

商品名称 规 格 产品批号 验收人员 不合格 情况发 现地点 验收日期 不合格 情况发 现日期 有效期至 报告人： 年 月 日 不 合 格 情况复查 质量员： 年 月 日 质管部门 意 见 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 主管负责人 审批意见 备 注 8 / 14

表19 不合格药品报损审批表

编号： 报告时间： 年 月 日 通用名称 商品名称 规格 单价 生产单位 供货企业 有 效 期 数 量 批 号 剂 型 总 额 不合格原因： 仓库负责人： 保管员： 业务部门意见： 年 月 日 质管部门意见： 年 月 日 财会部门意见： 年 月 日 经理审批意见： 年 月 日 备 注 9 / 14

表20 不编号： 销毁药品品种数 总金额 销毁时间 销毁方式 合格药品销毁记录

批次数 销毁原因 销毁地点 运输工具 质管部门 审批意见 签字： 年 月 日 主管领导 审批意见 签字： 年 月 日 销毁人 签 字 药品监督 管理部门 监督销毁 人 签 字 备 注

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表25 药品养护档案表

编号： 建档日期： 通用名称 商品名称 批准文号 剂 型 GMP 认证 规 格 生产企业 包 内： 中： 性 状 装 情 况 外： 建档目的 时间 生产 批号 质量 问题 时间 生产 批号 质量 问题 养护质量 问题摘要

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表27 药品陈列/储存环境温湿度监测记录表 货区：表号：适宜温度X围 年 月 上 午 下 午 库内温度℃相对湿度措施采取措施后 日期库内温度℃相对湿度措施采取措施后 温度℃湿度温度℃湿度记录员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 % % % % 12 / 14

表28 温湿度设施设备使用记录 编号： 记录人： 设 备 名 称 记 录 日 期

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设 备 编 号 启 动 时 间 使 用 地 点 运 转 效 果 使 用 目 的 停 止 时 间 操作人 备 注 表30 药品拆零销售记录表 编号： 拆零起始 日 期 通用名称 剂 型 规 格 生产企业 序 号

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销 完 日 期 拆 零 经办人 有效期至 商品名称 批 号 拆零规格 销售数量 序 号 销售数量 序 号 销售数量