脑梗死恢复期康复临床路径

脑梗死恢复期康复临床路径之老阳三干创作

时间：二O二一年七月二十九日 （2016年版）

一、脑梗死恢复期康复临床路径尺度住院流程

（一）适用对象：

第一诊断为脑梗死（ICD-10：I63.900） （二）诊断依据：

按照《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）

1.临床表示：

（1） 意识障碍 （2） 运动功效障碍 （3） 感到功效障碍 （4） 言语功效障碍 （5） 吞咽功效障碍 （6） 认知功效障碍 （7） 精神、情感、心理障碍 （8） 膀胱及直肠功效障碍 （9） 日常生活功效障碍 （10） 脑神经麻痹

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

2.影像学检查：CT、MRI发明的相应脑病病变 （三）康复评定

按照《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）

1.一般情况.包含生命体征,睡眠和大小便等基本情况,注意评定患者的意识状态.了解患者总体治疗情况.

2.康复专科评定.

辨别于入院后1~3天进行初期康复评定,入院后10~14天进行中期康复评定,出院前进行末期康复评定,评定具体内容如下：

（1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9）

意识障碍的评定 运动功效的评定 感到功效的评定 言语功效的评定 吞咽功效的评定 认知功效的评定

精神、情感、心理状态的评定 膀胱及直肠功效的评定 日常生活活动能力的评定

（四）治疗计划的选择.

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

按照《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）

1. 临床常规治疗. 2.康复治疗. （1）体位摆放与处理 （2）意识障碍处理 （3）运动治疗 （4）作业治疗 （5）物理因子治疗 （6）认知功效训练 （7）言语治疗 （8）吞咽治疗

（9）矫形器具及其他帮助器具装配与训练 （10）心理行为治疗 （11）中医治疗 （12）痉挛处理

（1） （2） （3）

传染的治疗 深静脉血栓的治疗 压疮的治疗

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

（4） 异位骨化的治疗

（5）其他：如骨质疏松、关节挛缩等. （五）临床路径尺度住院日为21-28天. （六）进入路径尺度.

1.第一诊断必须合适ICD-10：I63.900脑梗死疾病编码. 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径.

3.患者生命体征稳定,神经科临床处理已结束,且存在需要康复治疗的功效障碍.

（七）住院后检查的项目. 1. 必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规.

（2）肝肾功效、电解质、血糖、血脂、凝血功效、同型半胱氨酸.

（3）传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （4）心电图检查.

2. 按照具体情况可选择的检查项目：

（1） （2） （3）

头颅MRI,CTA、MRA或DSA 心、肺功效检查

超声检查：心脏、血管、腹部等

（八）出院尺度.

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

1.已达到预期康复目标,功效已进入平台期 2.无严重并发症或并发症已得到有效控制. （九）变异及原因阐发.

1.合并脑梗死后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径.

2.帮助检查结果异常,需要其他相关专业处理,或因此导致住院时间延长和住院用度增加.

3.住院期间病情加重,出现并发症,需要其他相关专业诊治,导致住院时间延长和住院用度增加.

4.既往合并有其他系统疾病,脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院用度增加.

二、脑梗死恢复期康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10：I63.900） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 尺度住院日21-28天

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 住院第2天 住院第3天 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房：按照病□ 上级医师查房：按照病情□ 入院康复评定、预后评情及检查结果调整治疗调整治疗计划 定 计划 □ 初期康复评定 □ 完成病历书写 □ 入院病情评定 □ 形成个别化二级预防计划 □ 初步确定诊断及治疗计□ 防治并发症 划 □ 医患沟通,交待病情、治疗计划及注意事项 时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

重 点 长期医嘱： 长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 分级护理 □ 基础疾病用药 □ 神经营养药物 □ 运动疗法 □ 吞咽治疗 □ 针灸治疗 □ 认知和言语治疗 □ 促醒治疗（昏迷患者） □ 物理因子治疗 临时医嘱： □ 依据病情需要下达 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 分级护理 □ 基础疾病用药 □ 神经营养药物 □ 运动疗法 □ 吞咽治疗 □ 针灸治疗 □ 认知和言语治疗 □ 促醒治疗（昏迷患者） □ 物理因子治疗 临时医嘱： □ 依据病情需要下达 □ 其他特殊医嘱 □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 医 □ 基础疾病用药 □ 神经营养药物 嘱 □ 运动疗法 □ 吞咽治疗 □ 针灸治疗 □ 认知和言语治疗 □ 促醒治疗（昏迷患者） □ 物理因子治疗 □ 临时医嘱： □ 日常生活能力评定 □ 酌情进行认知功效评定 □ 血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、血生化、心电图、凝血功效 主要 □ 入院宣教及护理评定 □ 正确执行医嘱 护理 □ 正确体位摆放 □ 不雅察患者病情变更 任务 □ 生活与心理护理 病情 □无 □有,原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4-19天 □ 健康宣教 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 不雅察患者病情变更 □ 生活与心理护理 □无 □有,原因： 1. 2. □ 健康宣教 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 不雅察患者病情变更 □ 生活与心理护理 □无 □有,原因： 1. 2. 住院第20-27天 （出院前日） 住院第21-28天 （出院日） □ 按照病情调整治疗计划 □ 通知患者及其家属明天出□ 再次向患者及家属介绍□ 康复效果评定 院 出院或转院注意事项 □ 完成上级医师查房记录 □ 末期康复评定 □ 患者筹划出院手续 □ 中期康复评定 □ 向患者交待出院后注意事 □ 形成个别化二级预防计划 项 □ 如果患者不克不及出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的计划 时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 分级护理 □ 基础疾病用药 □ 神经营养药物 □ 运动疗法 □ 吞咽治疗 □ 针灸治疗 □ 认知和言语治疗 □ 促醒治疗（昏迷患者） □ 物理因子治疗 临时医嘱： 长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 分级护理 □ 基础疾病用药 □ 神经营养药物 □ 运动疗法 □ 吞咽治疗 □ 针灸治疗 □ 认知和言语治疗 □ 促醒治疗（昏迷患者） □ 物理因子治疗 临时医嘱： □ 明日出院、 □ 末期康复评定 □ 出院前康复指导 □ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 □ 不雅察患者病情变更 □ 指导患者筹划出院手续 □无 □有,原因： 1. 2. 出院医嘱： □ 通知出院 □ 依据病情赐与出院带药及建议 □ 赐与出院康复指导 □ 异常检查复查 □ 依据病情需要下达 □ 其他特殊医嘱 主要 □ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 护理 □ 不雅察患者病情变更 □ 心理和生活护理 任务 病情 □无 □有,原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 出院带药服用指导 □ 康复护理指导 □ 出院者奉告复诊时间和地点 □无□有,原因： 1． 2． 时间：二O二一年七月二十九日 时间：二O二一年七月二十九日