３０６ 中日友好医院学报２０１３年第２７卷第５期Ｊｏｕｍｏｌ ｏｆＣｈｉｎ Ｊ ∞ＦｒｉｅＭ 均，日唧 ，２０１３ Ｏｃ ，Ｖ。ｚ．２７，Ｎｏ．５ 大量输血的最新进展 罗如意．尹毅青 （中日友好医院麻醉科，北京１０００２９） 中图分类号：Ｒ６１４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００１—００２５（２０１３）０５—０３０６—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－００２５．２０１３．０５．０１４ 大量输血是ｌ临床麻醉工作中经常遇到的问题，本文概 述了大量输血的概念，大量输血后机体出现的病理生理改 变，以及全血和各成分血输注的裨益。深入了解大量输血 对机体的影响，对于合理使用成分输血，掌握输血时机，节 约用血等方面都起到指导作用。 １大量输血的概念 大量输血的定义有３个：（１）２４ｈ内输入≥１０个单位 的红细胞（ｒｅｄ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌｓ，ＲＢＣｓ）；（２）１ｈ内输入＞４个单位 的ＲＢＣｓ，并且需要继续输血。（３）３ｈ内输入血容量一半的 血量＿ｌｌ。大量输血与多种因素如酸中毒、低体温及凝血功能 低下有关，其中以存在凝血功能障碍的严重出血患者的预 后最差。１９世纪７０年代第１次有文献对大量输血进行报 道，当时大量输血相关的死亡率＞９０％Ｉ２１。近年来，随着外 科、ＩＣＵ、麻醉科等对创伤患者治疗水平的提高，需大量输 血的创伤患者死亡率明显下降，为３０％ ７０％之间 。 ２大量输血对机体病理、生理的影响 大量输血后，机体容易出现一系列的病理、生理变化． 其中，以凝血功能障碍、低体温、酸中毒最为常见。在创伤 患者中，凝血功能障碍、低体温、酸中毒常同时出现。低体 温和酸中毒如不及时纠正．可使已有的凝血功能障碍更加 严重，从而进入恶性循环，故三者合称为“死亡三角” 。 大量输血的患者出现酸中毒的主要机制为：低灌注组 织无氧代谢（乳酸的产生）及输注氯离子（包括氯化钠及含 氯化钠的胶体液）增加。因此，应尽量少输上述液体。ｐＨ值 从７．４降低到７．０，凝血因子ＷｌＩａ的活性降低了９０％．凝血 因子Ⅶａ／组织因子复合物的活性降低５５％．和Ｘａ因子／Ｖａ 复合物活性降低７０％ｔ２￣。而且，酸中毒纠正后凝血功能不会 立刻恢复正常。 低体温是大量输血后的常见的并发症。从中心静脉或 者外周静脉快速输入库存血，可使患者体温下降。Ｒｅｙｎｏｌｄｓ 等 ？？做的一个多中心的前瞻性研究证明。随着体温的减 低，休克指数（心率／收缩压）、早期的凝血功能障碍、脏器 的损伤程度以及成分血液的需求都随之增加。低体温（特 作者简介：罗如意（１９８９一），女，硕士研究生。 收稿日期：２０１３—０６—１３修回日期：２０１３—０７—０９ 别是在温度＜３５℃），能通过对血小板、凝血因子及纤溶系 统的作用影响止血。从而导致凝血功能障碍。在体温＜３３℃ ～３５ 时，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间显著延长。组 织因子和Ｗｌｌａ因子的活性随着低温的降低而降低。在动物 实验中，低体温通过抑制纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂来 增加纤溶Ｉ６１。另外，血小板功能的影响主要是继发于血管性 血友病因子（ｖｏｎ ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ ｆａｃｔｏｒ，ｖＷＦ），ｖＷＦ能介导血小 板粘附和活化ｌｌｌ 。 凝血功能障碍是大量输血患者致死的重要原因。动物 实验的数据提示 １．输注红细胞的同时输注纤维蛋白原可 以迅速达到止血功效。１／４的创伤患者存在凝血功能障碍， 这些患者死亡率是无凝血功能障碍患者的３倍［９１。导致凝 血功能障碍的因素有许多。首先，组织缺血／再灌注、纤维 蛋白的消耗和溶解、机体低灌注影响凝血功能。再者，大量 的晶体液和胶体液输人造成血液稀释。在大量出血的复苏 过程中，如果只给予晶体和浓缩红细胞治疗，会加剧凝血 功能障碍。而早期前瞻性的输注血浆和血小板，能通过减 少出血量和改善持续出血的严重程度，减缓凝血功能障碍 的发展，因此可能会改善复苏的预后。 凝血功能的检测极其重要。以血浆为基础的常规凝血 功能试验．如凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间，监 测凝血功能障碍和指导治疗创伤患者是不恰当的。可以使 用粘弹性止血检测（ＶＨＡｓ）如血栓弹性描记和旋转血栓形 成来监测患者的凝血功能。研究显示，使用ＶＨＡｓ可以识 别凝血功能障碍．预计大量输血的必要性，并能保证有效 确切的治疗［９１。酸中毒、低体温、凝血功能障碍三者可以相 互影响，如果患者的凝血功能在补充新鲜冰冻血浆，纠正 酸中毒后仍存在，此时应考虑低体温。低体温的防治经常 被人忽略。需大量输血的患者通常情况比较危急，很有可 能在血液、晶体液和胶体液未加温后就立刻输入．从而造 成患者低体温，继而影响患者的凝血功能。 对于创伤出血性休克的患者．最常应用的是损伤控制 复苏。损伤控制性复苏是快速纠正酸中毒、低体温以及直 接治疗凝血功能障碍，应尽早输血。最新的证据显示，损伤 控制性复苏能降低总的输血量，提高血浆及血小板与红细 胞的比例。另外辅助性用药例如Ⅶａ也是有益的。在复苏过 程中，过量的使用晶体液是有争议的。损伤控制复苏主要 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｈｉｎａ－Ｊａｐａｎ Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，２０１３ Ｏｃｔ，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．５中日友好医院学报２０１３年第２７卷第５期 ３０７ 指的是对于所有无法控制出血的患者使用氨甲环酸，按照 大量输血指南的规定使用固定血液制品及血液成分的输 入比例．允许适度的低血压＿１ｌ】。 ３大量输血中各成分输血的应用 ３．１全血 输注全血的一个优点在于补充替代各血液成分的比 例与失血中各血液成分的比例相同．并且不受储存过程的 影响。在军事用血中有着特殊的地位。与成分输血治疗相 比，战争相关的创伤患者接受１个或多个单位新鲜全血治 疗后，生存率提高蚴。 数据表明，输注了２０００单位的新鲜全血，没有患者感 染人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）Ｅ”】。由于军用输血的献血者２ 年之内会进行筛查，故感染ＨＩＶ的概率很低。军用输血的 献血者丙肝的感染率为０．１１％，输入丙肝病毒污染的血的 可能为１／６９９３０［ 。 ３．２成分输血 由于库存全血发生了许多代谢和结构的改变，使得成 分输血在临床工作中的应用越来越普遍。目前关于各成分 输血的指征和输入比例尚无统一意见。 ３．２．１浓缩红细胞（ｐａｃｋｅｄ ｒｅｄ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌｓ．ＰＲＢＣｓ） 在急性出血性创伤中，输入ＰＲＢＣｓ非常重要，然而关 于何时和何种剂量输血的指征迄今为止是有争议的，很多 指南使用血红蛋白ｌＯｇ／ｄＬ或者更低作为输血的阈值。加 拿大输血委员会比较“自由输血”标准（在患者＜ＨｂｌＯｇ／ｄｌ 输血）与“限制性输血”的标准（在患者Ｈｂ＜７ｇ／ｄｌ时输血） 的效果．结果表明，限制性输血的方法与宽松的输血方法 是一样安全的，并且降低了患者在３０ｄ内的死亡率。输入 ＰＲＢＣｓ的量应该综合考虑血管内容量、心脑血管状态、肺 功能及患者的症状等方面㈣。 ３．２．２新鲜冰冻血浆（ｆｒｅｓｈ ｆｒｏｚｅｎ ｐｌａｓｍａ，ＦＦＰ） 在创伤患者中．凝血功能的紊乱不仅仅是由于凝血因 子消耗及受伤后输入大量静脉液体和浓缩红细胞导致凝 血因子稀释所致。在液体治疗和ＰＲＢＣ输入之前，１／４的创 伤患者已有凝血功能的异常。在创伤后大量出血的患者会 出现蛋白Ｃ活化、低纤维蛋白原血症或纤维蛋白（原）溶 解。单独使用血浆不能使３种紊乱完全缓解，对于这些患 者，我们可以采用一些替代治疗，例如浓缩纤维蛋白原和 抗纤溶物质。大量的回顾性研究认为，在复苏过程中 ＰＲＢＣ：ＦＦＰ应为１：１，但ｌ临床试验尚未证实Ｉ１５１。 然而．有研究认为早期使用ＦＦＰ及ＦＦＰ：ＲＢＣ接近１：１ 不能提高生存率和减少死亡率。该研究认为，上述研究的 方法论不是很理想，并且这些研究存在生存者偏倚／７／。大 量输注ＦＦＰ能增加输血相关肺损伤．发生、急性呼吸窘迫 综合征和多脏器功能衰竭。事实上．除了腹主动脉破裂和 身体多处创伤的患者以外，几乎没有人从ＦＦＰ：ＲＢＣ为１：１ 的输血模式中受益＿１６１。在适当补充凝血因子的基础上，产 科大量出血的输血最适比例是ＲＢＣ：ＦＦＰ为１：１．３－１．４ｔ 。 ３．２．３血小板 血小板输注通常用于血小板减少的患者和血小板功 能减低的患者，主要为了预防出血。血小板输注的禁忌证 包括：血栓形成所致的血小板减少及肝素诱发的血小板减 少旧。大量输血的患者易发生稀释性血小板减少，当血小 板计数＜５０ｘ１０９／Ｌ时，提示需要输注血小板。ＰＬＴ：ＲＢＣ为 １：１时，能显著改善患者早期和晚期的生存率，减少了出血 性死亡，但与多器官功能衰竭有关的死亡率随之增加『１８】。 ３．２．４浓缩纤维蛋白原 浓缩纤维蛋白原的输注能提高血凝块的硬度。减少其 他血液制品如红细胞，新鲜冰冻血浆。血小板的输入量，也 能减少术后的出血和引流量。另外，浓缩纤维蛋白原在有 血栓形成和血栓栓塞发生后应用也是安全的。 Ｍｅｙｅｒ等人㈣系统性回顾了近１０年关于纤维蛋白原 用于大量输血的４篇文献，结论是纤维蛋白原复合凝血酶 原复合物能提高创伤患者的止血能力．指出血浆中纤维蛋 白原的计数≥１ Ｌ足够达到止血功效。最新证据显示，预 防产后大出血的纤维蛋白原的水平至少为４００ｍｇ／ｄＵ２￣Ｊ。然 而．由于这些研究中缺乏随机对照研究，故浓缩纤维蛋白 原用于创伤大量输血的患者的有效性尚需进一步证实。 ３．２．５冷沉淀（ｃｒｙｏｐｒｅｃｉｐｉｔａｔｅ） 冷沉淀包括Ⅲ因子、ｙｏｎ Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ因子、纤维蛋白 原、纤维连接蛋白、ＸⅢ因子和血小板微粒子＿２ｌ１。治疗低纤 维蛋白原血症时．输注冷沉淀１～２单位／ｌＯｋｇ提高血浆纤 维蛋白原浓度约５００ｍｇ／Ｌ。因子ＸⅢ的功能是通过形成纤 维蛋白单体之间的共价键以及 一２抗纤溶酶、纤维蛋白 原、纤连蛋白、胶原蛋白和其它蛋白质的交联，来稳定血凝 块瞄 。ＸｌｌＩ因子活性降低导致导致血栓弹力图（ＴＥＧ）中血 凝块的稳定性下降。出血以及凝血功能障碍会导致继发性 的ｘⅢ因子缺乏。在骨科患者中，中度失血的患者使用胶 体使ＸⅢ因子的活性＜６０％。Ｐｏｅｔｚｓｃｈ等人 从病理、生理 学的角度认为，血浆水平＜５０％时，应该对ＸⅢ因子缺乏进 行治疗。目前，应用冷沉淀最常用的指征是大量出血后的 低纤维蛋白原血症。尽管冷沉淀的使用已经超过４５年，但 其安全性和有效性仍需进一步研究。 ３．２．６重组活化ＶⅡ因子（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ—ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｆａｃｔｏｒ Ｖ Ⅱ．ｒＶⅡａ） 重组活化ＶⅡ因子（ｒｖⅡａ）作为一种止血药出现于 １９世纪８０年代。ｒＶＩＩ ａ作用于局部受损组织和血管壁，以 组织因子和凝血酶的形式激活血小板。活化的血小板形成 一个ｒＶⅡａ粘附的部位，从而促进凝血酶的形成，最终是 纤维蛋白原转换为纤维蛋白促进止血阎。 对于伴随难洽性出血，酸中毒，低体温等预后很差创 伤患者，使用ｒＶⅡａ能使生存率增加。在患者凝血功能尚 未严重损害时，尽早应用ｒＦＶＩＩ ａ能达到满意效果，并且在 应用ｒＦＶⅡａ之前，最好能纠正低纤维蛋白原血症和血小 板减少症。低体温和酸中毒会降低ｒＦＶｌＩ ａ，的效用，在 ｐＨ＜７．２时，应暂缓ｒＦＶＩ１ ａ的使用。在ｐＨ＜６．９时，ｒＶＩ１ ａ治 ３０８ 中日友好医院学报２０１３年第２７卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｈｉｎａ－Ｊａｐａｎ Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ Ｈｏｓｐｉｔａｌ２０１３ Ｏｃｔ，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．５ ，疗创伤患者是无效的㈣。如患者出现纤溶亢进，则在应用 ｒＦＶ ＩＩ ａ之前应用抗纤溶药物和纤维蛋白原∞。 有研究认为，重组活化因子ＶＩＩ ａ（ｒＦＶⅡａ）治疗产后大 出血是安全的，能提高机体的凝血能力，但是不能减少其 他血液制品的输注量，并且有可能会导致远期死亡率的增 加 。另外，加拿大输血委员会认为，许多随机对照研究表 明ｒＶ ＩＩ ａ用于防止和治疗锐器伤和钝器伤导致的出血是 缺乏依据的，因此不推荐使用【 。在临床工作中，ｒＶ ＩＩ ａ目 前应用尚较少。 应用大量输血时，应根据患者的输血指征，合理选择 血液成分，做到科学，合理及安全地输血。此外关于大量输 血的研究多是回顾性研究，关于各成分的最适宜的输血比 例，各血液制品的输入指征等方面仍存在较大争议。这些 都需要临床上大规模的随机对照研究来提供更多的证据 和支持 ４参考文献 ［１］ Ｒａｙｍｅｒ ＪＭ，Ｆｌｙｎｎ ＬＭ，Ｍａｒｔｉｎ ＲＦ．Ｍａｓｓｉｖｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｉｎ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｃｌｉｎ Ｎｏａｈ Ａｍ， ２０１２，９２（２）：２２１—２３４． ［２］Ｗｉｌｓｏｎ ＲＦ，Ｍａｍｍｅｎ Ｅ，Ｗａｌｔ ＡＪ．Ｅｉｇｈｔ ｙｅａｒｓ ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｍａｓｓｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｓ【Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，１９７１，１１：２７５— ２８５． ［３］ Ｒｉｓｋｉｎ ＤＪ，Ｔｓａｉ ＴＣ，Ｒｉｓｋｉｎ Ｌ．Ｍａｓｓｉｖｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｐｒｏｔｏｃｏｌｓ： ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｐｒｏｄｕｃｔ ｒａｔｉｏ ｉｎ ｍ０ｎａｌｉｔｙｒｅｄｕｃｔｉ０ｎ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｓｕｒｇ，２００９，２０９（２）：１９８－２０５． ［４］Ｌｉｅｒ Ｈ，Ｋｒｅｐ Ｈ，Ｓｃｈｒｏｅｄｅｒ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ ｏｆ ｈｅｍｏｓｔａ— ｓｉｓ ｉｎ ｔｒａｕｍａ：ａ ｒｅｖｉｅｗ．Ｔｈｅ ｉｎｆｌｕ ｅｎｃｅ ｏｆ ａｃｉｄｏｓｉｓ．ｈｙｐｏｃａｌ— ｃｅｍｉａ，ａｎｅｍｉａ，ａｎｄ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａ ｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ ｉｎ ｔｒａｕｍａ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２００８，６５（４）：９５１－９６０． ［５］ Ｓｉｈｌｅｒ ＫＣ，Ｎａｐｏｌｉｔａｎｏ ＬＭ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｍａｓｓｉｖｅ ｔｒａｎｓｆｕ— ｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２０１０，１３７：２０９—２２０． 【６］Ｔｓｕｅｉ Ｂ，Ｋｅａｒｎｅｙ Ｐ．Ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒａｕｍａ ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．Ｉｎ— ｊｕｒｙ，２００４，３５：７－１５． ［７】Ｈｅｓｓ ＪＲ，Ｂｒｏｈｉ Ｋ，Ｄｕｔｔｏｎ ＲＰ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｃｏａｇｕｌｏｐａｔｈｙ ｏｆ ｔｒａｕ— ｍａ：ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２００８，６５：７４８－７５４． ［８】Ｓａｍｕｅｌ Ａ Ｔｉｓｈｅｒｍａｎ．Ｉｓ ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ ｔｈｅ ａｎｓｗｅｒ ｔｏ ｃｏａｇｕｌｏｐａ— ｔｈｙ ａｆｔｅｒ ｍａｓｓｉｖｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｓ？［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２０１０，１４（３）：１５４． ［９］Ｍａｅｇｅｌｅ Ｍ，Ｌｅｆｅｒｉｎｇ Ｒ，Ｙｕｃｅｌ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｃｏａｇｕｌｏｐａｔｈｙ ｉｎ ｍｕｈｉｐｌｅ ｉｎｊｕｒｙ：Ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｇｅｒｍａｎ ｔｒａｕｍａ ｒｅｇｉｓｔｙｒ ｏｎ ８７２４ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００７，３８：２９８－３０４． ［１０］Ｔｈｏｒｓｅｎ Ｋ，Ｒｉｎｇｄａｌ ＫＧ，Ｓｔｒａｎｄ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｃｅｌｌｕｌｒａ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａ，ａｃｉｄｏｓｉｓ ａｎｄ ｃｏａｇｕｌｏｐａｔｈｙ ｉｎ ｍａｊｏｒ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１１，９８：８９４－９０７． （Ｉ ｌ】Ｃｈｅｒｋａｓ Ｄ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｓｈｏｃｋ：ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｆｌｕｉｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ Ｐｒａｃｔ，２０１１，１３（１１）：１－１９． 【ｌ２］ Ｔｈｏｒｓｅｎ Ｋ，Ｒｉｎｇｄａｌ ＫＧ，Ｓｔｒａｎｄ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｃｅｌｌｕｌａｒ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａ，ａｃｉｄｏｓｉｓ ａｎｄ ｃｏａｇｕｌｏｐａｔｈｙ ｉｎ ｍａｊｏｒ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１１，９８：８９４－９０７． 【１３】 Ｓｐｉｎｅｌｌａ Ｐ，Ｐｅｒｋｉｎｓ Ｊ，Ｇｒａｔｈｗｏｈｌ Ｋ，ｅｔ ａ１．ＷａｌＴａ ｆｒｅｓｈ ｂｌｏｏｄ ｉｓ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｙ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｆ０ｒ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍｂａｔ－ｒｅｌａｔｅｄ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｉｎｊｕｒｉｅｓ【Ｊｊ．Ｊ Ｔｒａｕｍａ， ２００９．６６：￥６９—７６． 【１４】 Ｗａｌｔｅｒ Ｈ Ｄｚｉｋ，Ｍｏｒｒｉｓ Ａ Ｂｌａｊｃｈｍａｎ，Ｄｅａｎ Ｆｅｒｇｕｓｓｏｎ，ｅｔ ａ１． Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｖｉｅｗ：ｃａｎａｄｉａｎ ｎａｔｉｏｎａｌ ａｄｖｉｓｏｒｙ ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ ｂｌｏｏｄ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｐｒｏｄｕｃｔｓ－ｍａｓｓｉｖｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ ２０１１：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｎｅｌ，２０１ｌ，ｌ５（６）：２４２． 【１５］ Ｃａｌｌｕｍ儿，Ｒｉｚｏｌｉ Ｓ．Ｐｌａｓｍａ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅ— ｖｅｒｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｗｈａｔ ｉｓ ｔｈｅ ｅｖｉｄｅｎｃｅ？［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ， ２０１２，５２（Ｓｕｐｐ１）１：３０Ｓ－３７Ｓ． ［１６］ Ｇｏｄｉｅｒ Ａ，Ｏｚｉｅｒ Ｙ，Ｓｕｓｅｎ Ｓ，ｅｔ ａ１．１／１ ｐｌａｓｍａ ｔｏ ｒｅｄ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌ ｒａｔｉｏ：ａｎ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ叫．Ａｎｎ Ｆｒ Ａｎｅｓｔｈ Ｒｅａｎｉｍ，２０１１，３Ｏ（５）：４２１—４２８． ［１７】 Ｂｏｎｎｅｔ ＭＰ．Ｂａｓｓｏ Ｏ．Ｐｒｏｈｅｍｏｓｔａｔｉｃ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ｉｎ ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｔｈｒｏｍｂ Ｈｅｍｏｓｔ，２０１２，３８（３）：２５９—２６４． ［１８］ Ｈｏｌｃｏｍｂ ＪＢ，Ｚａｒｚａｂａｌ ＬＡ，Ｍｉｃｈａｌｅｋ ＪＥ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｐｌａｔｅｌｅｔ：ＲＢＣ ｒａｔｉｏｓ ａｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｆａｔｅｒ ｍａｓｓｉｖｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２０１１，７１（２ Ｓｕｐｐｌ ３）： Ｓ３ｌ８—３２８． ［１９］ Ｍｅｙｅｒ ＭＡ，Ｏｓｔｒｏｗｓｋｉ ＳＲ，Ｗｉｎｄｅｌｏｖ ＮＡ，ｅｔ ａ１．Ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｓ ｆｏｒ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｔｒａｕｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｗｈａｔ ｉｓ ｔｈｅ ｅｖｉ— ｄｅｎｅｅ？［Ｊ］．Ｖｏｘ Ｓａｎｇ，２０１１，１０１（３）：１８５－１９０． ［２Ｏ】 Ｊａｍｅｓ ＡＨ，ＭｃＬｉｎｔｏｃｋ Ｃ，Ｌｏｅｋｈａｒｔ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍ— ｏｒｒｈａｇｅ；ｗｈｅｎ ｕｔｅｒｏｔｏｎｉｃｓ ａｎｄ ｓｕｔｕｒｅｓ ｆａｉｌ【Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｈｅｍａ— ｔｏ１，２０１２，８７（Ｓｕｐｐ１）ｌ：Ｓ１６－２２． ［２１］ Ｃａｌｌｕｍ ＪＬ，Ｋａｒｋｏｕｔｉ Ｋ，Ｌｉｎ Ｙ．Ｃｒｙｏｐｒｅｅｉｐｉｔａｔｅ：ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔａｔｅ ｏｆ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｆｕｓ Ｍｅｄ Ｒｅｖ，２００９，２３：１７７－１８８． ［２２］ Ｋ０ｒｔｅ ＷＦ．ＸＩＩＩ ｉｎ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］． Ｂｅｓｔ Ｐｒａｃｔ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１０，２４：８５—９３． ［２３］ Ｍｅｉｂｎｅｒ Ａ，Ｓｃｈｌｅｎｋｅ Ｐ．Ｍａｓｓｉｖｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ ｍａｓｓｉｖｅ ｔｒａｎｓ— ｆｕｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｆｕｓ Ｍｅｄ Ｈｅｍｏｔｈｅｒ，２０１２，３９（２）：７３－８４． 【２４］ Ｐｏｔｚｓｃｈ Ｂ，Ｉｖａｓｋｅｖｉｃｉｕｓ Ｖ．Ｈａｅｍｏｓｔａｓｉｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｍａｓ— ｓｉｒｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．Ｈａｍｏｓｔａｓｅｏｌｏｇｉｅ，２０１１，３１：１５—２０． ［２５］ Ｄａｖｉｄ Ｊ Ｄｒｉｅｓ．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ ｒｏｌｅ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｐｒｏｄｕｃｔｓ ａｎｄ ｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓ ｕｓｅｄ ｉｎ ｔｒａｕｍａ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｃａｎｄ Ｊ Ｔｒａｕｍａ Ｒｅｓｕｓｃ Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ，２０１０，２４，１８：６３． 【２６］ Ｆｒｉｅｓ Ｄ Ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｕｓｅ ｏｆ ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ，ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ｅｏｆｌｃｅｎｔｒａｔｅ．ａｎｄ ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ—ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｆａｃｔｏｒ ＶｌＩａ ｉｎｍａｓ－ ｓｉｖｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ，２０１３，５３（Ｓｕｐｐ１）１：９１Ｓ－９５Ｓ． ［２７】 Ｒｉｓｋｉｎ ＤＪ，Ｔｓａｉ ＴＣ，Ｒｉｓｋｉｎ ＬＭａｓｓｉｖｅ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｐｒｏｔｏｃｏｌｓ： ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｐｒｏｄｕｃｔ ｒａｔｉｏ ｉｎ ｍｏｒｔａｌｉｔｙｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｆＪ】．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｓｕｒｇ，２００９，２０９（２）：１９８－ ２０５