山西医药杂志２０１３年８月第４２卷第８期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１３，Ｖｏ１．４２，Ｎｏ．８ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ ・ ９１７ ・ 硬膜外阻滞分娩镇痛对母婴是安全的。人们往往担心 产的麻醉需要，从而缩短了麻醉时间，有利于母婴抢救，是 镇痛所用物对产程、宫缩、胎儿及新生儿的影响。麻 基层医院值得推广的理想的分娩镇痛方法。 醉药物本有抑制呼吸及循环功能，可导致发生胎儿窘迫的 参考文献 危险。但由于药物浓度低，进入母体总量少，因此对母体、 Ｅ１］刘丹姝，胡洪涛，刘丹妍，等．硬膜外阻滞麻醉结合导乐分娩镇 胎儿的影响甚微［４］。观察组与对照组比较新生儿Ａｐｇａｒ评 痛的ｌ临床观察．中国妇幼保健，２００９，２４（２１）：３００６． 分的差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。主要是因为硬膜外首 ［２］郭建荣，姜虹，崔建君．分娩镇痛的研究进展．中国实用妇科与 次剂量和ＰＣＥＡ用药量与硬膜外负荷药量相比仅为１／１０， 产科杂志，２００４，２０（１）：６１． 同时低浓度的罗哌卡因对心血管和神经毒性低，不引起低 ７３］石亚春．分娩镇痛在临床中的应用价值．中国妇幼保健，２００９， 血压，不减少子宫和胎盘的血流量，不会导致胎儿发生宫内 ２４（１５）：２１６５． Ｅ４］孟凌新，崔使君．分娩镇痛对胎儿和新生儿的影响．中国实用 缺氧和酸中毒并发症。硬膜外腔注射芬太尼对新生儿呼吸 妇科和产科杂志，２０００，１６（２）：ｌＯ２一ｌＯ４． 无抑制作用，并能加强硬膜外腔的镇痛效果，两药混合使用 Ｅ５］孙国强，彭敏，乐呈进，等．罗哌卡因、芬太尼用于硬膜外分娩 缩短了起效时间，又能降低各自的药量，减少不良反应发 镇痛的效果和结局．中国妇幼保健，２００７，２２（１７）：２３９６． 生嘲。 （收稿日期：２０１３－０３－１５） 因此，应用低浓度的罗哌卡因硬膜外阻滞镇痛分娩镇 作者简介：胡学红，女，１９７０年４月生，主治医师，河北省卢 痛效果明显，不延长产程，产妇可下地行走，进食进水，能正 龙县妇幼保健院，０６６４００ 确运用腹压配合分娩，并且灵活地提供了剖宫产和器械助 肺癌并发血栓形成２５例临床分析 四川省江油市第四人民医院（６２１７０２） 张全峰 肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤，但肺癌并发血栓 ３讨 论 形成在临床上比较少见，极易误诊。为提高对本病的认识， 肺癌并发血栓形成可能与以下因素有关：（１）血液成分 现将我院收治的肺癌并发血栓形成２５例临床分析如下。 和凝血系统异常：研究表明，肺癌患者纤维蛋白、纤维蛋白 １资料与方法 原和纤维蛋白降解产物及因子Ｖ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ均增高，抗凝 １．１ 临床资料：回顾性分析１９９４年１月至２０１２年１２月间 血酶Ⅲ含量降低，更重要的是癌细胞可直接激活凝血系统， 我院收治的肺癌患者６８５例，其中并发血栓形成２５例，占 如激活血小板、直接产生促凝物质、刺激单核巨噬细胞产生 ３．６５ 。其中，男性１７例，女性８例；年龄２６～８Ｏ岁，中位 促凝物质等［１ ］。本组２５例患者中１８例行凝血功能检查， 年龄６１岁。中心型肺癌１６例，周围型肺癌９例；鳞癌１２ ８例异常。（２）血流速度和血管壁异常：癌细胞可直接侵犯、 例，腺癌７例，小细胞未分化癌３例，大细胞未分化癌２例， 破坏血管壁，使胶原和基底膜暴露，激发血栓形成［２ ；另一 腺鳞癌１例。发生血拴的部位：髂左静脉、大隐静脉及髂右 方面，血液黏滞度增高和癌细胞栓塞等因素均可使血流速 静脉各４例，小隐静脉、贵要静脉各３例，髂外静脉、颈静 度减慢而促使血栓形成。本组２Ｏ例患者中静脉血栓２３ 脉、右股静脉、右腹壁下静脉、胫前静脉、挠动脉及胫前动脉 例、动脉血栓２例。其中３例因癌细胞转移至淋巴结，压迫 各１例。临床症状：１８例有不同程度咳嗽、喘鸣、胸闷、气 血管后继发血栓形成。（３）恶性肿瘤患者血液黏滞度增高， 紧、体质量下降及局部水肿等，９例有胸痛、咯血。３例先出 导致微循环障碍、组织缺氧、酸中毒、造成血管内壁损伤是 现血栓症状后发现肺癌。１８例行出血时间、凝血时间、凝血 引起癌栓及血栓形成的主要因素之一。（４）医源性因素：① 酶原时间以及纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物等检查，其中 研究发现，化疗药物、激素类药物及肝素钠等均与血栓形成 ８例异常；１５例患者行血黏度检测，其中６例全血黏度、血 有一定关系＿】 ］。②近年来，肺癌患者介入治疗技术的大量 浆黏度、红细胞压积、红细胞沉降率、全血还原黏度等部分 开展，包括深静脉插管、置管的患者，如处理不善，也易致下 异常。 肢静脉血栓形成，本组有１例患者在外院行介入治疗后，下 １．２诊断标准：肺癌患者均经Ｘ线胸片、ＣＴ、磁共振、纤维 肢静脉血栓形成，考虑与动脉、静脉插管、置管和用药等因 支气管镜支气管肺活检、经皮肺穿刺活检、痰查脱落细胞、 素有关。③肺癌并发血栓形成患者大多属于晚期癌症患 手术等确诊，血栓则通过ＣＴ、磁共振、彩色多普勒超声等证 者，食欲低下，加之患者长期卧床口 ］，活动减少，恶心呕吐 实。 等导致体液丢失，血液循环功能较差、血液黏滞度增高，更 １．３治疗：针对血栓治疗主要采取抗凝及溶栓治疗，或两 容易导致血栓形成。 者联合治疗，本组１Ｏ例采取上述治疗，取得了一定疗效。 肺癌并发血栓形成一般采用综合治疗，包括原发病的 ２结 果 治疗、支持、对症等治疗。针对血栓形成可采用以下治疗方 本组２５例肺癌并发血栓形成患者，较单纯性肺癌预后 法。①抗凝治疗：肝素，以小分子肝素疗效较好［１ ｌ５］。本组 差，治疗也非常棘手，最后均全部死亡。 １Ｏ例患者采用肝素５Ｏ～１００ ｍｇ／ｄ静脉给药，同时Ｉ：１服抗凝 ・ ９１８ ・ 山西医药杂志２０１３年８月第４２卷第８期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１３，Ｖｏ１．４２，Ｎｏ．８ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ 剂华法林钠，６例栓塞症状减轻。一般主张早期肝素治疗 ｂｅｃｏｍｅ ｆｌ ｐｒｉｍａ ｂａｌｌｅｒｉｎａ１． １７． 后，给予华法林钠数周或数月，以防血栓再形成。②溶栓治 疗：临床应用最广泛的是链激酶和尿激酶，以早期治疗效果 较好，笔者用蝮蛇抗栓酶治疗１０例，其中８例也收到了一 ［３］Ｇｏａｄ ＫＥ，Ｇｒａｌｎｉｃｋ ＨＲ．Ｃｏａｇａｕｌａｔｉｏｎ ｄｉｓｏｒｄｅｓ ｉｎ ｃａｎｃｅｒ．Ｈｅ— ｍａｔｏｌ Ｏｎｃｏ［Ｃｌｉｎ Ｎｏｔｈ Ａｍ，１９９６，１７：１４７—３８４． 定的疗效，患者症状明显缓解。③腔静脉安置Ｇｒｃｅｎｆｉｅ滤 器：据国外报道，腔静脉安置Ｇｒｃｅｎｆｉｅ滤器防止血栓形成的 疗效优于肝素。近年来，由于介入医学的发展，很多医院在 Ｅ４］Ｐｅｔｒａｌｉａ Ｐ，Ｋａｋｋａｒ ＡＫ．Ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｌｏｗ ｍｏ— ｌｅｃｕｌａｒ ｗｅｉｇｈｔ ｈｅｐａｒｉｎ ｉｎ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｅｕｒ Ｊ Ｍｅｄ Ｒｅｓ， ２００４，９（３）：１１９－１２４． 下腔静脉滤器置入术后以超大剂量尿激酶溶栓治疗下腔静 脉血栓已成为一种安全有效的方法。④外科手术治疗：手 ［５］ Ｍｏｕｓａ ＳＡ．Ｌｏｗ—ｍ０ｌｅｃｕｌａｒ．ｗｅｉｇｈｔ ｈｅｐａｒｉｎｓ ｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ：ｅｍｅｒｇｉｎｇ ｌｉｎｋｓ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｒｕｇ Ｒｅｖ，２００４，２２（２）： １２ｌ＿１３４． 术切除栓塞血管，但开展较少。 参考文献 Ｅ］－Ｉ张全峰．肺癌并发血栓形成２Ｏ例分析．中国呼吸与危重监护 杂志，２００４，３（４）：２１５． ［２］Ｒａｐａｐｏｒｔ ＳＩ，Ｒａｏ ＬＶ．Ｔｈｅ ｔｉｓｓｕｅ ｆａｃｔｏｒ ｐａｔｈｗａｙ：ｈｏｗ ｉｔ ｈａｓ （收稿日期：２０１３－０３—２１） 作者简介：张全峰，男，１９６４年１２月生，副主任医师，四川省 江油市第四人民医院，６２１７０２ 儿童分泌性中耳炎１８５例临床分析 大同市第三人民医院（０３７００８） 魏文萍 分泌性中耳炎（ｓｅｃｒｅｔｏｒｙ ｏｔｉｔｉｓ ｍｅｄｉａ，ＳＯＭ）是以传导 性耳聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。 本病儿童较成人多发，是儿童听力下降的主要原因之一。 病变分为急性和慢性两种，且慢性分泌性中耳炎往往可因 １ 麻黄碱滴鼻剂收敛鼻腔或盐酸氨溴索颗粒口服。②合 并腺样体肥大者，如保守治疗无效，则行鼻内窥镜下腺样体 切除术。③合并鼻窦炎病史者，可同时给予鼻窦负压置换 疗法并辅以治疗鼻窦炎药物。④对于同时合并腺样体、扁 桃体肥大及鼻窦炎者，除药物治疗外，则同时行腺样体和扁 桃体切除术。 １．４疗效评定标准＿２］：治愈：临床症状消失，纯音听阈恢复 到２５ ｄＢ以内，鼓室图为Ａ型。有效：症状消失或明显减轻， 急性分泌性中耳炎未得到及时而恰当的治疗迁延、转化而 来，故一旦确诊为分泌性中耳炎者，应尽早治疗，以免病情 拖延引起中耳粘连不易恢复，以致于影响听力［１］。本组资 料收集我院２００９年１月至２０１２年５月所治且资料完整的 １８５例儿童分泌性中耳炎，根据病因采取不同的治疗方法， 取得了较好的疗效并加以分析，现报告如下。 １资料与方法 鼓膜内陷改善，语频听力提高１Ｏ～１５ ｄＢ，未达到正常，鼓室 图Ｂ型转为Ｃ型或Ｃ型转为Ａ型。无效：症状无改善或不 明显，听力无提高，声导抗无改变，鼓膜内陷，活动度差。 ２结 果 １．１一般资料：选择我院２００９年１月至２０１２年５月所治 且资料完整的１８５例儿童分泌性中耳炎，其中男性９８例， 女性８７例，且多为双耳发病，占１０５例；年龄３～１４岁，平 均（８．６土５．５）岁。患儿主要表现为耳闷及听力下降，部分 患儿诉耳痛或家长发现其反应迟钝，看电视音量过大而来 就诊。检查可见鼓膜光锥消失、浑浊、活动受限或呈粉红色 隆起，有的可见液平面或气泡。声导抗检查鼓室图Ｂ型曲 线（平坦型）２１６耳，ｃ型曲线（高负力型）７４耳，并镫骨肌反 １８５例（２９０耳）患儿经治疗后并随访１个月至１年，治 愈１３３例（２０８耳），治愈率７１．９ ；有效４３例（６９耳），有效 率２３．２ ；无效９例（１３耳），无效率４．８ 。 ３讨 一论 般认为，咽鼓管阻塞是分泌性中耳炎的基本病因ｌ＿１］， 它是以鼓室积液、听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎 性疾病，如未得到及时而恰当的治疗，则可引起中耳粘连， 射消失。配合的患儿纯音听阈测定显示为传导性耳聋。 １．２相关因素：本组患儿中，继发于上呼吸道感染史者１３４ 例，占７２．６ ；单纯的分泌性中耳炎病史１０４例，占 影响听力。所以及时清除中耳积液、恢复咽鼓管的通畅、祛 除病因尤为重要。连续１～２个疗程的耳咽管吹张可以把 鼓室中残存的液体吹出；鼓膜穿刺可抽出中耳腔的部分积 ５６．２ ；合并腺样体肥大者３９例，占２１．２％；合并鼻窦炎者 ３６例，占１９．４ ；同时合并腺样体、扁桃体肥大及鼻窦炎者 ６例，占３．２ 。 液，起到立竿见影的效果；鼓膜置管则便于积液的引流，平 衡鼓室压力，以利于病变组织的恢复，防止鼓室峡因粘连而 闭锁。腺样体肥大引起ＳＯＭ的机制主要有以下几种观点： ①咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍；②咽鼓管泛流；③腺样 １．３治疗方法：①对于单纯的分泌性中耳炎患儿，给予波 氏球咽鼓管吹张治疗，每周为１个疗程，大约行１～２个疗 程的治疗。年龄较大的患儿如配合则可行鼓膜穿刺抽液治 疗，年龄太小不能配合波氏球咽鼓管吹张治疗者则给予全 身麻醉下鼓膜置管术。药物方面除抗生素治疗外，并辅以 体是细菌的储蓄池；④腺样体免疫异常［３］。经过鼻内窥镜 下切除腺样体则具有直观、术野清晰、止血彻底及有利于保 护咽鼓管结构、并发症少等优点。腺样体切除后，解除了咽 鼓管机械性或功能性阻塞，改善了鼻腔、鼻咽腔及中耳腔咽
