1 临床思维能力培养存在的问题
临床思维主要是以患者为中心，应用各学科综合知识，采集病史、体格检查、实验室检查，并强调有效交流和沟通，获取第一手资料，与患者的实际情况相结合，对最佳信息和证据进行充分利用，综合判断和分析多方面的信息，对诊断进行鉴别，制定出有效、安全、合理的个性化诊疗方案，并不断进行修正和反馈，最后对思维过程进行整合和执行。在临床实践中临床思维极为重要，正确的临床思维可有效指导临床实践，也是提升诊疗方案准确性的重要途径，避免误诊情况发生，临床理论与实践相结合，有效指导临床诊断和治疗。而在医学生临床思维能力培养中却存在一定的问题，主要问题有：
1.1 片面性
有的医学生不能综合分析患者的各项检查结果、病史及体格检查，在对病例进行分析时，没有全面的考虑问题，很少思考伴发病和继发病，只诊断原发疾病，呈现出以偏概全的特点。甚至有的医学生直接对诊断结果得出，或者诊断结果只依靠先进的检查手段，对整体分析判断完全忽略了，增加了患者诊断结果错误的现象发生。
1.2 被动性
因为中国教育制度的不足，造成了在临床实习中医学生呈现被动的情况，对主动意识培养不够重视，在传统教学方式的影响之下，严重影响了学生的主动性。在临床实习中医学生在带教教师的引导下被动，被动完成带教老师所布置的任务，而在任务完成过程中根本没有对问题进行思考，也缺少疑问，执行也呈现被动性，在处理病例时自己的见解也较少，影响带教效果。
1.3 混乱性
有的医学生问题思考逻辑条理性缺乏，回答问题是也较为松散和片面，没有足够的层次性和逻辑性，导致思维混乱的情况发生。在病史询问的过程中，照本宣科情况严重，提问无规律，遗漏情况经常发生，条理性缺乏。在诊断中感觉很多疾病都有可能，无法准确诊断出疾病。
2 临床思维能力培养影响因素
针对以上对医学生临床思维能力培养中存在的问题，究其影响因素有很多，主要为主观因素和客观因素2个方面，其中主观方面主要为，医学生不够重视临床思维能力，很多医学生意识存在局限性，认为只要足够掌握先进设备仪器就可对疾病进行有效诊疗，不够重视临床思维能力，对临床思维能力培养造成影响。同时分析方法缺乏，问题切入点很难找到，自主能力也较为缺乏，只是依据教师的安排。实习时精力不够集中，思考能力弱，对临床思维能力培养造成一定的影响，理论与实践相分离，在临床思维能力培养中人文社会科学发挥着重要的作用，辨证逻辑思想较为丰富，但是学生并不重视此课程的学习，影响临床思维能力培养。另外客观因素则为医学教育的问题，临床思维课程缺乏，教学程度与临床医生的诊疗程度不一致，导致学生很难转换思维，影响临床思维能力培养。
3 医学生临床思维能力培养策略
。
3.1 临床思维积极性激发
对于学生而言，对知识渴望一般建立在兴趣的基础之上，因此对学生积极性进行激发很重要，对于教师而言，课程设计要有质疑性、针对性，也要有条理，让学生主动第问题进行解决，设置合理的问题，将学生的思维能力进行激发，问题设计要精心、有层次、多方面、多角度，对重点和难点要进行突出，对学生积极思维要进行鼓励，构建一个良好的课堂环境，将学生的求知欲激发起来。
3.2 灵活运用临床思维能力
很多学生思维具有局限性，在理论框架的影响下，思维缺乏灵活性，因此使得在临床实践中难以有效指导临床实践，因此要培养学生临床思维灵活性，教会学生掌握事物发现规律，摒弃陈旧的思维模式，灵活看待变化的事物，采用病例教学对学生临床思维灵活性进行培养，对临床上解决问题过程进行模拟，分析病例，并学会举一反三，对学生临床思维灵活性进行训练，灵活思考，改变角度、方向和途径，有效解决临床问题。
关键词：乳腺癌；单核细胞趋化蛋白-1
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，自20世纪70年代末开始，乳腺癌的发病率在全球范围内一直高居女性肿瘤的首位，并且每年以2%的速度递增。以北美、北欧的发病率最高。全球每年有130万妇女患乳腺癌，死亡50万人。乳腺癌在我国城市中的发病率为女性恶性肿瘤的第二位，在一些大中城市排在第一位，农村中为第五位，已成为女性健康的最大威胁。单核细胞趋化蛋白-1 （ MCP-1） 是 CC 类趋化因子家族的成员之一。MCP-1有促血管生成作用，一方面趋化炎症细胞进入肿瘤组织，分泌VEGF、TGF-β、TNF-α 等细胞因子，促进肿瘤细胞生长与血管生成，同时还分泌基质金属蛋白酶MMP2、MMP9，与细胞外基质破坏与重构，促进肿瘤细胞侵袭和转移[1]。
1 材料与方法
1.1 材料
2011年6月至2012年12月在中山大学附属第六医院就诊的住院及门诊患者乳腺癌患者35例，均为女性，其中浸润性导管癌31例，浸润性小叶癌2例，导管内癌1例，浸润性微小状癌1例。所有标本均经病理学诊断证实，病人术前未行放疗、化疗、生物治疗等其他治疗。乳腺良胜病变患者20例，均为女性。另选20例健康体检者作为对照组，均为女性，选择中山大学附属第六医院体检的健康人群。根据肿瘤最大直径（>2cm或≤2cm）或有无淋巴结转移将乳腺癌患者各分为两组进行比较分析。
1.2 方法
1.2.1标本采集 清晨空腹采集静脉血5ml于干燥管内，3000 r/min离心3min取血清分装在ED管中并置于-20℃冻存备检。
1.2.2用 ELISA 测定血标本MCP-1。试剂盒购自美国 R&D 公司（ Quantikine，DCP00） ，按说明书进行操作。
1.3采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析处理，文中正态分布数据以均数±标准差（x±s）表示，组间均数的比较用方差分析，以P
2 结果
2.1乳腺癌患者、乳腺良胜病变患者及对照组血清MCP-1水平比较
乳腺癌患者组外周血中的趋化因子MCP-1的水平高于乳腺良性病变组及对照组，差异有统计学意义（P
2.2 血清MCP-1在乳腺癌患者分组中的水平比较
有淋巴转移患者血清中MCP-1的水平高于无淋巴转移患者，差异有统计学意义（P2cm患者较≤2cm组患者血清中MCP-1的水平升高，差异有统计学意义（P
3 讨论
乳腺癌病因目前尚不清楚，乳腺是雌激素、孕激素及泌乳素等内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系[2]。遗传、月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄、营养过剩、肥胖、多次人流、放射线照射、吸烟、环境因素及生活方式等均与乳腺癌的发病有一定关系[3]。尽管影响乳腺癌发生、发展及转移的因素多种多样，但趋化因子在乳腺癌的发生、生长、转移及预后过程中的作用已受到人们的重视。研究表明，虽然肿瘤或转基因细胞因含有高表达的趋化因子MCP-1，但在体外生长活性并无明显差异，而动物体内的成瘤实验却证实成瘤能力明显下降或消失，肿瘤生长缓慢，而浸润细胞数量可增加2 倍以上[4] 。单核细胞的浸润过程可被中和趋化因子MCP-1的抗体阻断，这就导致了肿瘤的形成和生长速度的加快。免疫细胞在肿瘤内聚集和活化抑制了肿瘤生长，这是趋化因子 MCP -1 早期诱导的结果，所以，趋化因子MCP-1在抗肿瘤免疫中有重要价值。
本文中，乳腺良性病变及乳腺癌患者血清中的MCP-1水平均高于健康对照组，差异均有统计学意义（P
综上所述，趋化因子MCP-1是和乳腺癌病程发展密切相关的有效指标，因此检测趋化因子MCP-1 有助于监测肿瘤的病变进程及患者手术后的疗效，可作为乳腺癌患者监控的辅助指标。
参考文献：
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1 《疼痛诊疗学》教学课程的意义
1.1疼痛学教学现状与发展 现代医学已经取得了许多惊人的成就，但急、慢性疼痛的控制，尤其慢性疼痛的治疗仍然是临床床工作中一个棘手问题，许多疼痛性疾病即使在现代化大医院，也得不到相应专科治疗，导致许多慢性疼痛患者无法得到及时诊断和有效治疗。我国临床疼痛治疗工作起步较晚，20世纪70年代少数学者开始研究探索，80年代末，在韩济生院士的领导下建立了国际疼痛协会中国分会，并开始了国际交流。直到90年代，一些二级以上医院才陆续成立疼痛诊疗科室。疼痛控制的重要性和迫切性吸引了一批有志之士献身于疼痛机理和治疗的研究。经过20几年的努力探索。具有中国特色的疼痛专科或疼痛诊疗中心在全国各大医院先后成立，并将逐渐发展成为一个新兴的学科。众所周知。20世纪90年代被定为"脑的10年"，神经科学因此得到极大的发展。新世纪初美国第106次国会将21世纪的第一个10年定为"疼痛研究的10年"，世界疼痛医学必将会更加迅速地发展[3]。
疼痛学是在融合多学科基础上形成的新兴学科，但并非多学科的筒单相加。目前高等医学教育中仅对本科麻醉学专业学生开设《疼痛诊疗学》，从事疼痛科或疼痛门诊工作的很多来自麻醉科医生，对疼痛的基础理论了解不深、神经功能特殊检查不熟悉、生化和影像检查知识不全面、临床诊断经验不足、相关介人技术比较生疏等因素严重制约着疼痛医学的发展。如何构建完善的科学知识体系是疼痛学教育应当首先解决的问题。
1.2疼痛学对临床医学教学的补充 疼痛学作为临床医学与麻醉学的交叉学科，对于临床医学专业学生综合医疗素质的提高有着重要的意义：首先疼痛诊疗学是一门临床学科，与临床医疗密切关联，临床疼痛治疗工作本身就是临床综合素质的一个重要方面；其次，疼痛诊疗学虽然是麻醉学中的重要分支，但是对于临床学科而言，疼痛诊疗学更利于临床专业学生结合本专业特点进行临床学习，从而更好地达到临床医学与疼痛学的学科交叉与融合。这些因素使得疼痛诊疗学成为临床医学学生提高临床综合素质的重要"桥梁"学科。但是，目前我国大多数医学院校一般均未对临床医学学生设置疼痛诊疗学学专业课程，这种疼痛学教学滞后状况显然与临床医疗实际需要极不适应，也将严重阻碍临床专业学生综合医疗素质的提高。
因此，临床医学学生进行《疼痛诊疗学》选修课的开设，不仅是简单地讲授疼痛学的相关内容。更为重要的是以该课程为桥梁和纽带，将临床疾病的发病、临床症状与治疗等多方面内容与疼痛学有机结合起来，这对于预临床专业学生显得尤为重要。在《疼痛诊疗学》选修课的课程设置中，应当避免为了讲临床而临床，充分考虑到巩固基础疼痛学知识的必要性，因此需适当地安排有关解剖学、神经生物学、药理学等基础知识，这使得学生有一定的知识缓冲，从疼痛学知识体系自然过渡到临床医学知识体系中，更为重要的是，充分利用学生临床见习期间集中临床学习的时机，密切结合医院临床工作的实际特点，作为桥梁将疼痛学与临床医学紧密结合，将极大提高临床医学专业学生临床综合水平。
2 《疼痛诊疗学》教学课程的建议
2.1开设疼痛学专题讲座 学术讲座是学生在短时间内吸收教学精华内容的学习方式。根据临床医学学生的知识构成情况，结合其特殊兴趣爱好与临床学习实际，开设疼痛学相关的专题学术讲座，将使学生临床学习效果得到极大提升。在开设的专题讲座中，所选的讲座内容均是针对实际问题或实践性较强的内容，甚至部分内容还是让学生自己提出的感兴趣的内容，以此让学生感觉很有意思。激发其学习主动性。可以在讲座中由一个简单的现象引出众多疼痛学问题来，比如：晚期癌痛患者的镇痛管理中，从患者的疼痛评分开始，进而讲述如何选择合理的镇痛方式，口服镇痛与有创治疗的优缺点比较、三阶梯治疗原则、不同阿片类药物的换算、鞘内泵的远期效果等众多问题，贯穿整个晚期癌症患者的治疗过程。通过这些讲座，一方面可以针对某个疼痛问题进行较为全面的讲解，将学生们课堂上学习的理论知识进行有机串联，切实结合临床医学与疼痛学的各自特点，逐步做到用"临床医学"与"疼痛医学"两条腿走路；另一方面，还将激发学生的学习积极性，发挥其学习的主动性和独立性。深化学生的临床学习效果，把学生从只注重记忆知识结论的传统学习法引向注重解决实际问题的能力培养上来，从而真正使学生通过学术讲座的活动提高其综合临床素质。
2.2承担临床医学学生的实习指导 我院做为徐州医学院的附属医院，是本校医学生的临床实习教学医院。由于疼痛科对于临床医学专业学生而言，显得相对陌生。因此，针对临床医学学生的学习特点，在临床实习中有意识地逐步灌输疼痛诊疗的思想和理念，以此作为提高临床医学专业学生临床综合水平的一个重要组成部分。
2.2.1在日常实习工作中，要求临床医学实习学生在汇报基本工作的基础上，特别讲述自己对患者疼痛状况的管理或者患者的镇痛治疗方式，并自我分析疼痛管理是否合理，如何改进镇痛治疗等。这样做的目的是使学生在日常临床治疗中，脑海里逐渐形成疼痛治疗的意识，能够主动想到疼痛VAS评分或镇痛治疗问题，而不仅仅是想到只是某一系统的疾病的治疗。
2.2.2经常利用病历讨论的机会提高临床医学实习学生的临床思维能力。病例讨论是实习学生普遍反映学习效果较好的一个环节。在讨论中，大家除了讨论常规医疗之外，重点要谈到与之相关的疼痛治疗问题。
2.2.3在平常临床工作中，定期带领在各个临床科室实习的学生进行疼痛科查房。。结合患者的病史、临床指标检测，让学生自己提出针对每个患者的个体化镇痛方案。对目前正在进行的镇痛治疗提出自己的见解，尤其是针对某些特殊患者，让学生根据其血清学指标、影像学表现或临床病情变化，讨论细化到每一天的镇痛方式，以此来真正达到患者的个体化镇痛治疗。
综上所述，疼痛学作为临床医学与麻醉学的交叉学科，随着现代医疗模式的转变，相对于其他临床学科，疼痛学更利于临床医学专业学生结合本专业特点进行临床学习，成为临床专业学生提高临床综合素质的一个"桥梁"，从而真正提高临床医学学生的综合医疗素质。
参考文献：
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在“双轨合一”模式下，临床医学专业学位研究生临床能力的培养得到加强，科研能力的培养被部分削弱。因此，如何在“双轨合一”模式下提高临床专业学位研究生的科研能力是亟待解决的问题。该文在分析“双轨合一”培养模式实施中科研能力培养方面存在问题的基础上，对如何提高专业学位研究生的科研能力进行了探讨。
【关键词】:
临床医学专业学位研究生;双轨合一;科研能力;培养
临床医学专业学位研究生培养目标是培养具有较强的临床实践能力和具备一定科研能力的医学高层次人才。然而，在实际培养过程中，研究生科研能力的培养往往与临床实践能力的培养存在着一定矛盾［1］。2013年，教育部对临床医学硕士专业学位研究生培养模式进行改革，掀起临床医学专业学位研究生与住院医师规范化培训“双轨合一”的探索。虽然“双轨合一”模式解决了两者培训内容的重复性问题，但也凸显了一些新的问题:明显的是专业学位研究生临床思维和技能得到加强，但科研能力相对较弱。在此背景下，我们分析了科研能力对临床医学专业学位研究生重要性的基础上，针对存在的问题就“双轨合一”培养模式下如何提高临床专业学位研究生的科研能力进行探讨，以期为“双轨合一”培养模式下提高临床医学专业学位研究生的科研能力提供参考和借鉴。
1科研能力在临床医学专业学位研究生培养中的重要性
科研能力在临床医学专业学位研究生培养中具有重要地位，对提高人才培养质量和核心竞争力具有十分重要的作用［2］。根据我国高等医学教育人才培养目标，临床医学专业学位研究生不仅需要具备扎实的临床基础知识和临床技能，还需要具备一定的科研能力和创新能力。其中，学位论文是衡量研究生培养质量的重要标志［3-4］，而学位论文水平的高低直接体现了研究生本身的科研能力和水平。在“双轨合一”培养模式下，临床专业学位研究生用于临床实践的时间增加，用于科研能力培养和实践的时间必然减少。在当前就业形势严峻、文化成绩和临床实践能力对等的情况下，具备较高的科研能力者往往能在竞争中脱颖而出。石春蕊［5］等认为，在临床医学专业学位研究生培养阶段，加强和创新研究生科研能力培养是一项迫切的工作，注意研究生科研能力培养与就业预期相结合。此外，加强临床医学专业学位研究生科研能力的教育和培养，不仅有利于研究生毕业后的职业生涯发展，也是医学院校综合实力的重要体现。因此，不管是从研究生以后的长远发展或是提高医学院校综合实力的角度来看，都需要加强专业学位研究生科研能力的培养。
2临床医学专业学位研究生科研能力培养存在的问题
2．1导师对科研能力培养重视不够导师的引导对研究生科研能力的培养具有举足轻重的作用［6-7］。住院医师规范化培训的导师一般由高级职称的医师担任，但某些导师可能存在临床科研能力的缺乏或者对科研能力不重视问题，导致住院医师规范化培训的临床专业学位研究生科研能力欠佳。再者，由于住院医师规范化培训的要求，导师一般只进行三级查房和临床思维的培养，对科研能力的培养常常被忽略，导致临床专业学位研究生科研能力方面的欠缺。同时，在医院组织的讲座和培训中，关于如何提高科研能力的活动很少，且科室缺乏针对住院医师和研究生设立的基金项目，导致科室科研氛围不足。
2．2系统的科研能力培训缺乏传统的临床医学专业学位研究生第一学年上学期为理论知识学习，两年时间在临床科室轮转，剩下半年的时间用于科研能力的培养和论文撰写。而住院医师规范化培训要求三年一直在临床科室轮转，很多高校为了保证临床医学专业学位研究生临床技能培养的时间和效率，压缩临床医学专业学位研究生科研课程学习时间，精简科研课程教学。对于如何培养科研能力、如何掌握科研操作均未有相关的介绍，对于循证医学、临床科研方法以及统计学软件等课程研究范围涉及少，往往忽视科研在住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生培养中的作用。
2．3对科研意识培养不够重视科研意识是指科学研究者探究、认识未知的觉察和主动性，对临床医学科研具有重要意义。科研能力的提升是一个延续不断的过程，短时间内不可看到很大的成效，因此需要从临床专业学位研究生科研意识培养起，一点一滴的积累。由于住院医师规范化培训中，对临床技能的提升较为重视，对科研意识培养重视不够。在这种条件下，很多研究生经过三年轮转后，临床科研意识逐渐退化，重临床、轻科研的思想逐渐根深蒂固。此外，在“双轨合一”培养模式下，临床医学专业学位研究生缺乏科研的欲望，认为只要把日常医疗工作完成即可，认为科研对于研究生的学习可有可无。
3对临床专业学位研究生科研能力培养的建议
3．1实行双导师指导制“双导师指导制”［8-9］即每位临床医学专业学位研究生有两位导师指导临床和科研，其中一位导师是传统的导师，由具有丰富临床实践和指导研究生科研培养经验的医师担任，其主要负责临床专业学位研究生临床教学和科研能力的培养;另一位导师主要是医学院校或医院中从事科学研究的学者或研究人员，其主要负责传授科研基础理论知识和培养科研理念。团队指导的导师模式也是“双导师指导制”的一种形式，由一个团队对临床专业学位研究生进行科研指导。单一的导师对临床专业学位研究生的科研能力培养有局限性，团队指导的导师模式能够发挥团队每个导师的长处，能取长补短，促进临床专业学位研究生的全面发展。王健［10］等认为“双导师制”可以灵活的将高校研究生理论知识和科研成果有效应用于临床实践，有利于实现“学、研、用”有机结合，适合培养高层次和复合型人才的需求。
3．2开放科研实验室科研实验室是教学医院培养研究生动手能力和科研能力的重要基地［11］。利用科研实验室的平台，让每一位临床专业学位研究生根据自己的课题需求进入实验室研究，可以最大程度地实现科研资源的优化配置。科研实验室开放包括对科研仪器和设备的开放，如基因测序仪、基因芯片工作站、蛋白电泳系统、生物安全柜、超净工作台、流式细胞仪、激光共聚焦显微镜、激光切割显微镜，等;对科研资源的开放，如开放相关的文献查询数据库，供临床专业学位研究生查询文献;对科研时间的开放，如科研实验室在晚上、周末或者节假日均面对研究生予以开放。
3．3提高对毕业生的科研要求在“双轨合一”模式下，研究生管理部门可适当增加毕业生学位论文的要求，如在论文选题方面要求具有创新性、前沿性和科学性，同时要求从研究目标、科研设计方案、选取指标、技术路线等方面列出具体的实施方案，并探讨其可行性。此外，科研选题也必须要求结合临床实践并使研究结果能够用于临床上，培养研究生的临床科研能力和解决实际问题的能力。除了上述措施，也可以根据各地的实际情况，适当要求增加临床医学专业学位研究生毕业论文的发表数量和发表刊物的档次，如增加篇数，要求发表核心期刊的文章，等。
3．4建立、健全科研能力培养机制建立健全科研能力培养机制是提高临床医学专业学位研究生科研能力的保障。在“双轨合一”培养模式下，科研能力培养的机制包括设立专项基金、定期开设科研讲座、搭建科研成果交流平台和建立激励机制，等。为了提升临床医学专业学位研究生的科研能力，研究生管理部门可以设立针对临床医学专业学位研究生的专项研究基金，积极鼓励临床专业学位研究生申请课题和参与科研;此外，还可以定期聘请国内外专家开展科研专题讲座，并把听取科研讲座纳入研究生培养体系，要求临床医学专业学位研究生听取足够场次的讲座才能取得硕士学位;医院也应当充分搭建科研成果交流平台，邀请国内外专家学者来授课，加强国内外学者与研究生的交流，为研究生营造良好的学术氛围;建立激励机制包括对带教教师和临床医学专业学位研究生的奖励，如临床医学专业学位研究生撰写的论文录用后，的版面费可以报销，带教教师可以获得额外的奖励，激励研究生积极参与临床科研［12］。科研能力是临床专业学位研究生的重点培养目标之一。在“双轨合一”的培养模式下，容易出现“重临床，轻科研”的培养偏差。然而，不管是出于研究生毕业后职业生涯的发展还是提高医学院校培养人才水平和层次的需要，都离不开对研究生科研能力的培养和重视。因此，不管研究生培养的模式和途径如何变化，科研能力的培养应当始终作为研究生培养的重点，研究生教育应予以充分重视和不断采取措施予以强化，切实保障人才的培养质量和水平。
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关键词：临床带教氛围；情境教学
G642；R-4
随着我国物质文明的不断提升，大众对健康的追求与日俱增，伴随而来的医药服务技术的也在不断进步，药学专业服务人员在中国还有很大的需求，他们在社会生活中扮演着不可或缺的角色，在临床治疗中，药学服务人员的质量常常会大大影响着病人的治疗预后。与此同时药学服务人员本身对于一些简单疾病的自我预防和处理，也成为我们临床医学教育的目标之一。我校高职学生大部分学习主动性欠缺，社会经验少，学成后回归社会从事药学服务工作，而在医患关系紧张、医药市场混乱的大环境下，如何能更好的激发我们的学生对临床医学的学习，我这个呆过各级医院、有着近十五年的临床诊治经验、转行做了高职药学专业的临床医学老师的医生，从开始到逐步熟悉的教学摸索，让我亲身体会了营造一个趣味活力和内涵的带教环境的重要性。通过营造富有趣味、活力和内涵的医学临床带教氛围，改变简单枯燥的授课方式，能够有效提高我校高职学生的学习兴趣，提升他们掌握医学知识的应用能力，从而更好的服务自身和大众的健康有重要的意义。
临床医学概论带教是在学习完一些基础知识例如人体解剖生理学、微生物与免疫学等课程之后，由专业人员对学生进行有针对性的高级教育过程。这种教学方法大多数不以课本或网络课程来进行教导，而是通过实际的情境教学，例如临床治疗，在生活实际发生的各项状况中，使受教育人员将所学内容与实际结合，更加准确的判断实际情况，做出比较合理且正确的选择。临床医学概论教学方案的选择，对于培养高职药学生的临床经验具有重要意义，同时对于营造富有趣味、活力和内涵的医学临床带教氛围具有关键意义。
尽管情境教学已经广泛应用于各类教学活动中，但仍有相当一部分人群或者机构并未对其持重视态度，因此它的优势也并未完全展现。情境教学通过以实际案例为依据的学习方法，不仅使受教育人员对医学临床有了直接的感性认识，同时激发了参与人员的创造性思维，提高了参与人员的团队协作能力。。
一、角色互换。由受教育者成为临床实践的主体。
由于大学生有充分的主观能动性和实际操作能力，在教学过程中可以适当由学生来担任教学主体职位。大学生们根据以往多年的学习经历，有足够的的学习经验，况且医学上是从理论学习阶段转向医学临床实践阶段。[1]因此，对于即将毕业进入实习期的医学生们，带教教师在对学生们起到引领作用后，应该最大限度的让学生自己来学习，根据其实际面临的临床问题，提出自己的看法和见解，由学生自主讨论后，得出一个相对科学合理的答案。
二、学用结合。将理论与实际结合，在实践中检验所学理论。
作为一名合格的药学服务人员，其所学理论知识最终是要能转换成服务技术技能和行为的。在临床医药服务工作中，疾病的预防宣传、药物的合理推荐不仅要求过硬的药学基础知识，还要求丰富的医药服务的实践。有很多疾病并不需要通过医疗器械来进行检查，由经验丰富的专业人员通过简单问诊即能判断。有些复杂的病情，即使医师不能准确进行判断，也能根据以往经验得出一个大概判断，医药从来都是一个不可分离的整体，药学生应该好好的掌握基本的常见的简单的疾病的诊断预防，把临床医学所学的技能渗透到生活和工作之中，因为真正的知识发生在行动之后。
三、见微知著。善于发现其他隐藏问题。
临床疾病种类比较多，若是仅以一种思维以及手段来进行治疗，其结果往往是不理想甚至凶险的。在临床治疗过程中，由于患者身体状况的改变，病情很可能由某一种转化成其他的。因此，医师在临床治疗中，必须不断发现新问题，根据新问题提出新的治疗方案。在不断发现问题的过程中，不断解决问题，由此才能促进医学的进步与发展。[2]在教学过程中，除了怀有一颗严谨认真的心，更要用积极乐观的态度去感染学生，去鼓励学生，使学生们对医学有一个良好的印象，同时也能淞⒘己玫慕淌π蜗蟆
四、有效沟通。在临床医药服务中多与患者交流。
要更好的服务一个患者，首先应了解他的需求，在临床医药服务工作中，与患者搞好关系，不仅有利于改善医患关系，还有助于服务过程的实施。例如，每次问诊时多与患者交流两分钟，问关于患者的生活习惯，增加患者对医要服务人员的信任感和安全，由此能够使接下来的服务过程更加轻松。
五、提升格局。站在国家民族发展的高度、引导学生。
当前世界发展一体化，国与国之间的交流互动也越来越多，我国加入世界贸易组织后，医药领域的竞争也越来越大，如何提升我国整体的医药服务健康水平，在国际舞台得到尊重，拥有较强的竞争力，为中国的发展谋福利也是一个大学生应该有的格局。
总之，作为一个高职药学专业的临床医学概论的老师，有义务帮助学生对临床医学拥有一个科学、理性的认识，清楚医学是一个尚需不断完善的学科，同时有责任将学生培养成积极参与我国健康事业良性发展需要的德才兼备的人才，以便他们进入社会后更好的开展医药服务工作。优秀的临床带教老师及带教方法是维持良好的学习环境，让学生在情境学习中学习，能够有效提高临床教学的质量。情景教学还原真实的生活及社会临床案例，可以增强自身关于所学理论知识的记忆能力，使学生对于临床服务有了更为清晰地认识，提高了其发现问题、认识问题以及解决问题的水平。
参考文献：
【关键词】 心理健康；,,临床；,,医学生
【摘要】 目的 掌握临床医学生的心理健康状况，分析存在的主要心理问题。方法 使用临床医学生学习生活状况调查表和症状自评量表（SCL90）对570名临床医学生进行测试。结果 临床医学生的心理健康状况低于全国正常人群水平，但好于全国大学生水平。心理问题检出率1298％，主要心理问题表现为强迫和抑郁。女大学生的总体心理素质高于男生，但是男女生没有显著性差异。结论 根据临床医学生心理健康状况的特点，针对性地开展心理健康教育非常必要。
【关键词】 心理健康； 临床； 医学生
Investigation and Analysis on Mental Health State of Clinical Students
【Abstract】 Objective To investigate the mental health state of clinical students and analyze the main psychological problem. Methods Five hundred and seventy medical students were surveyed by using the questionnaire for the conditions of study and daily life of clinical students and Symptom Checklist 90(SCL90). Results The mental health level of clinical students was lower than that of the national normal level, but better than the average of national university students. The incidence of psychological problem in clinical students was 1298%，the main problems were obsessivecompulsive and depression. Comparing the male and female students，the mental diathesis of female students was better than that of male，but no statistical significance. Conclusion On the basis of medical students' mental health condition，it is essential to strengthen health education in mental health for clinical students.
【Key words】 Mental Health; Clinic Stage; Medical Student
随着高等学校的扩招和收费改革的实行，社会竞争的激烈和就业形势的严峻，大学生们面对瞬息万变的外部世界和各种各样的竞争压力，表现出迷惘和困惑，很容易产生心理问题。临床医学生作为大学生的一个特殊群体，面对如何将医学理论知识和实践操作相结合、如何处理医患关系及与医护人员的关系等新问题，心理健康问题也越来越突出，有别于其他专业的大学生。
1 对象与方法
11 研究对象
采用整群抽样法，选取某临床学院全体临床医学生为研究对象。
12 调查工具
121 临床医学生学习生活状况调查表 自编的调查表包括个人基本情况、学习情况、生活情况、人际交往等内容。
122 症状自评量表(symptom checklist 90) 简称SCL90问卷［1］。由Derogatis等编制，量表内容涉及感觉、情绪、思维、意识、行为、生活习惯、睡眠等。采用5级计分制:①无：自觉无该症状问题；②轻度：自觉有该症状，但发生并不频繁、不严重；③中度：自觉有该症状，并对受检者有一定影响；④相当严重：自觉常有该症状，并对受检者有相当程度的影响；⑤严重：自觉常有该症状，频繁出现，程度也十分严重。
13 施测方法
调查实施前对测试老师进行统一培训；以班级为单位集体施测，填写前由老师讲解调查的目的和填写方法，并要求受试学生态度认真、如实回答；问卷和量表当场收回。
14 资料整理和统计方法
采用Epidata进行数据输入，双份录入并检查核对，保证准确性。运用SPSS130统计软件进行统计处理。
2 结果与分析
21 调查对象的基本情况
本次调查共发出调查问卷和量表587份，回收587份，回收率100％。剔除不合格问卷，得到有效问卷570份，有效率9710％。男生278人，占4877％；女生292人，占5122％。年龄范围为19~25岁，平均年龄2213±087岁。
22 临床医学生SCL90各因子得分与常模比较
将临床医学生在症状自评量表(SCL90)各因子上的得分与国内正常人群常模进行比较，以及与全国大学生常模进行比较［2，3］。
结果表明，临床医学生SCL90的9个因子的得分及总分都高于国内正常人群常模组,差异具有极显著性意义（P<001）。这说明临床医学生群体相比于国内正常人群，心理健康水平相对较低，是心理卫生问题的高发群体。
临床医学生SCL90各因子分和总分均低于全国大学生的水平，差异具有显著性意义（P<005），且除焦虑因子外，其余8个因子及总分的差异具有极显著性意义（P<001）。说明临床医学生在国内大学生中心理健康问题的严重程度相对较轻，心理健康状况较好。
23 临床医学生心理问题检出率
SCL90因子分达到3分及以上,超出正常均分,一般认为严重程度已达到或超过中度痛苦水平,表明可能有比较明显的心理问题。统计各因子分≥3的人数，结果表明:按比例依次排列为强迫症状(40人，占702％)、人际关系敏感(28人，占491％)、焦虑(23人，占404％)、抑郁(21人，占368％)、敌对(17人，占298％)、偏执（16人，占281％）、精神病性（14人，占246％）、恐怖（13人，占228％）、躯体化（12人，占211％）。
以9个因子中任一项因子分≥3作为心理问题的检出标准,则总检出率为1298％。其中男生42人，占1511％；女生32人，占1096％。男女生检出率比较，χ2=048,P＞005，差异无显著性意义。表1列出了SCL90各条目平均得分较高的问题表1 临床医学生SCL90均分位于前10位的题项其中属于强迫因子的项目是9、3、10、28；属于抑郁因子的项目是31、14、30；属于焦虑因子的项目是11；属于敌对因子的是2；属于其他因子的是60。可见临床医学生最主要的心理问题表现为强迫和抑郁。
24 临床医学生SCL90的性别比较
以性别为独立变量作差异的显著性检验,结果（见表2）表明：性别不同,大学生所存在的心理问题也有差异。女生的总体心理健康水平优于男生,表现在除焦虑因子外，其余8个因子分和总分都低于男生,但是在各个因子得分及总分上男女生没有显著性差异（P>005）。表2 临床医学生SCL90各因子分的性别差异比较
3 讨论
临床医学生心理健康状况总体上低于全国正常人群水平，各个因子均分都明显偏高，与常模的差异有显著性意义，这与同类研究相似［4，5］。。与全国大学生水平相比，临床医学生心理健康状况好于国内大学生常模。这可能与近年来医学院校重视心理卫生教育，医学生学习了《健康心理学》、《医学心理学》、《精神病学》等相关知识后懂得自我心理调节，注重自身心理素质的提高有关。
。但略高于其他专业医科大学生123％心理问题检出率［6］，可能原因与所处的临床学习阶段的特殊性有关，遇到许多不同于基础理论学习阶段的特殊问题:如何处理理论和临床实践操作相结合的关系、如何处理医患关系等，而引起的心理问题。1298％的临床医学生存在中度以上的心理问题，这部分学生是心理健康教育工作的重点，如果得不到及时帮助与调试，可能会发展为心理疾病；若能及时缓解冲突和症状，则会恢复心理健康。
男女临床医学生相比，女生的总体心理素质高于男生，但是男女生没有显著性差异，这与国内的医学生相关研究结果大体一致［6］；但与全国大学生中女生的多项因子分高于男生，且具有显著性差异不同［5］。考虑临床医学专业学习与其他专业不同，需要在记忆的基础上理解、需要精细地操作、需要对待病人有耐心的态度，这些特点是女生的优势，女生的学习成绩比男生好；而动手操作能力强、思维扩散则是男生的长处；男女生各有优势和不足，心理素质的差异无显著性意义。
临床医学生的心理症状主要表现为强迫和抑郁。随着涉及医学生切身利益的各项改革措施的实行，学习生活环境的变化，学生们越来越感到学习和就业的压力。医学课程多，需要记忆的知识多，医学生进入临床阶段从学习基础理论转向实践操作技能，在学习方式上不能适应而造成强迫症状；面临毕业要从校园走向社会，学生面对复杂的社会心存恐惧，容易导致抑郁情绪。
临床医学生是一个健康向上的青年群体，他们所遇到的心理问题大多是成长过程的伴生物。因此，加强临床医学生心理健康教育要根据他们的心理问题特点，从思想、学习和生活的实际出发，开展深入细致的心理健康教育活动，有针对性地帮助他们处理成长过程中遇到的各种具体问题，培养临床医学生良好的心理素质，引导临床医学生健康成长。
参考文献
［1］汪向东，王希林，马弘编.心理卫生评定量表手册(增订版)［J］.中国心理卫生杂志，1999,4(3):3135.［2］金华，吴文源，张明园.中国正常人SCL90评定结果的初步分析［J］.中国神经精神疾病杂志,1986,12(5):260263.
［3］胡启先，易法建，毛晋平，等.当代大学生社会心理问题及其对策［M］. 南昌:江西人民出版社,1999.237255.
［4］朱祥路，，谢平霞，等.医学生症状自评量表与全国诸常模的对比分析［J］.中国临床康复，2005，9（28）：235.
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