1、屏嶂铺霞山积锦，龙潭印月水浮珠；
2、天目三千丈，东南第一峰；
3、枝摇鸟语惊甜梦，风遣梅香入翠楼；
4、八面峤峰四面画，半江绣水满江春；
5、户外春风催柳绿，园中花蕊吐诗红；
6、涧边杨柳枝枝坠，天上云霞朵朵飘；
7、高山既得赏枫叶，深谷无妨听瀑声；
8、春来百草闹芳意，冬去万溪弹妙琴；
9、岭上飘霞霞似岭，堤边佛柳柳如堤；
2、杭州西湖冷泉亭：泉自几时冷起，峰从何处飞来。
3、北京颐和园月波楼：一径竹阴云满地，半帘花影月笼纱。
4、四川清城山真武殿：树红树碧高低影，烟淡烟浓远近秋。
5、山东济南大明湖：四面荷花三面柳，一城山色半城湖。
6、江苏苏州沧浪亭：清风明月本无价，近水遥山皆有情。
7、杭州西湖：绿绿红红处处莺莺燕燕，花花草草年年暮暮朝朝。
8、凤阳龙兴寺：庙内无僧风扫地，寺中少灯月照明。
9、马鞍山采石矶太白楼：千古诗才莲莱文章建安骨，一身傲骨青莲居士谪仙人。
关键词：公安写作；训练途径；方法；实践
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）46-0160-02
公安应用写作是公安院校学员必修的一门专业基础课，对学员尽快适应公安工作意义重大。目前公安一线警务信息系统全面应用，办案录入审批电脑化，对公安院校学员网上写作素养提出了更高的要求。因此，公安应用写作课要以服务警务实战为导向，积极开展教学方法和手段改革，打破以教师、课堂、书本为中心的教学模式，推行“教、学、练、战”一体化教学模式，密切结合公安工作需要，培养适应实战需要的高素质公安复合型人才。
一、对网上公安写作训练的必要性
公安应用写作是一门实践性很强的学科，是公安工作的重要组成部分。目前，警务信息化建设快速推进，公安一线对警务信息系统全面应用，公安院校应用写作教学对“教、学、练、战”一体化教学改革势在必行。培养适应实战需要的高素质公安复合型人才，要求我们密切结合公安实际，以《警务信息综合应用平台》的具体应用为切入点，重点探讨新时期网上文书制作的途径和方法，强调以学员网上实践操作，打破以教师、课堂、书本为中心的教学模式，学生积极参与，师生在网络操作中相互交流，提高学生的分析能力和概括能力、写作能力。
二、对网上公安写作训练的可行性
1.案例素材丰富。在我校应用写作教育中，一直强调学校教学部门与基层公安一线部门联合攻关，研究成果运用于公安实践，这种方法深入基层调研，搜集整理一线案例，为我们今后开展好写作教学积累了丰富的素材。。大量案例的广泛实际应用，使学员应用电脑信息化办案更加高效率，由原来的理论学习转化为现实战斗力，完成纸上谈兵到身临其境的转化。切身感受网上信息警务处理带来的便利，为学员加深认识、主动学习、努力提高写作效率、打牢思想基础。
2.教学资源基本具备。我们的教学资源已经具备了图书资料、模拟现场、实验室以及相应的电教设备，教师资源也在逐年完善提高，而且具有一定的实践教学的基础，具有相应的电脑操作条件，因此从教学资源的角度讲也是可行的。针对新形势下公安院校公安应用写作教学如何适应警宗应用要求，从教学内容、网上实训训练、考核方式等角度研究关于公安写作训练途径与方法，结合基层公安民警警务信息系统使用情况，与基层公安机关共同开发研讨，积极探讨行之有效地公安写作训练途径与方法，开发新的适合实际工作需要的教学模式，将成果应用于教学实践，提高公安文书制作效率。
三、网上公安写作训练的途径与方法
1.强化网上实践环节，提高公安写作能力。公安文书是警校学员毕业后应用的，写好公安文书需要必要的办案经验和生活阅历，在校学员多是从学校走向学校，对真实案件和具体写作程序很陌生。这就给公安写作课提出新要求：既要注重理论讲授，又要加强网上程序实践训练，否则，只能是“纸上谈兵”。要取得良好的教学效果，在教学中必须结合实际案例，勤写多练，在写作实践中掌握网上写作程序和技巧，把所掌握的写作知识演化为写作能力，形成良好的写作习惯和过硬的写作素质。强化网上实践训练，要求教师精心组织，选择经典案例，采用模拟教学。在教学中设置与实战环境相贴近的各种场景，假设各种案情，在模拟环境中指导和进行网上写作训练：首先在课堂上假设背景，提出问题，引导学员进行课堂讨论激发学生学习的积极性主动性；其次让学生担任不同的角色，分工合作、协调配合，生动再现实际公安工作中的具体情景，通过实际操作网上办理公务，教师指导现场按要求制发文书现场网上录入提交审核；最后通过分析归纳网上已输入文书，总结经验教训，对优秀文书借鉴学习，对不足缺点补足改正，切实对具体公安文书的制作能力有所提高。在这一过程中不断加强学员选择文种、调取模板、录入案情等运用知识解决问题的能力，促进学生应用程序网上录入应用警用信息平台的能力，以期更好更快地适应公安工作需要。公安文书种类多样、制作要求严格，通过网上写作模拟训练，不仅巩固了写作理论知识，而且激发了学员学习的兴趣，也提高了学员的应变能力、发现操作的不足。如公安文书中笔录类文书，制作难度大、实用性强，时间上还具有紧迫性，要求及时当场制作，就可以在学习时，讲解完相关理论写作要求后，让学生带着选题模拟演练亲身实践训练，通过调取选择录入等不同程序应用，深刻体会书本上无法学到的知识，通过调动学员的感官系统，立体的把一整套工序完成，变抽象、枯燥的理论为具体的、实实在在的操作技能，学员毕业后可以轻车熟路的投入到工作中去，以最短的时间适应公安工作需求。如果模拟实验是“练兵”的话，那么社会实践则是“实战”，让学员在实践中获得材料、分析材料，利用所得的材料撰写成文、修改、定稿，在今后的实际工作中，很自然地把理论知识与实际经验结合起来，写作能力得到很大的提高。
2.积极运用网络实训，提高学员电子办文能力。现代公安警务人才，要求熟练掌握现代化的办公设备。电子办公、网上文书录入审批是最基本的能力要求。根据最新警员的高素质新要求，在教学中充分利用校园网络先进设施，将写作课作业完成、批改网络化，加强学员文字输入、文档处理能力训练。在公安写作实践课教学中，利用网络办公实训平台提高学员公安写作技巧。首先加强文字输入的质量练习：“辞不足，不足以成文。”要有足够的语言储存，驾驭语言要得心应手，保证录入语言的庄重、严谨、规范，提高语文水平，文字精炼用词准确，在语法、修辞、逻辑方面无误。网上文书模版格式固定，案情则错综复杂，合理谋篇布局内容准确规范是基本技能，在网上实训中进行观察、分析、综合问题的基本训练，这些都是写好公安文书的基础。以《警务信息综合应用平台》为参照，加强网络办公实训的速度训练，熟练掌握警宗平台的使用方法，迅速处理相关信息，针对公安刑事法律文书的每一个程序每一份文书，进行单项训练，让学生通过计算机网络办公平台，熟练完成案件的网上录入和审批，保质保量完成任务。通过计算机网络实训平台的应用训练，既能为公安应用写作教学提供宽广的教学环境，也能使学生在较为真实的、贴近实战的文书制作程序中感受文书制作的重要性、紧迫性，从而激发学生的学习积极性、主动性，发挥“身临其境”优势，不仅能调动学生多种感官深刻理解教学内容，而且能够优化教学过程，扩大信息量，收到事半功倍的效果，从根本上促进教学质量的提高。
3.构建网上考试考核评价体系。成绩考核，是检查教学效果、评定学员能力素质的重要环节。根据课程建设目标，结合课程自身特点，制定网上考试考核评价体系，采用形成性成性考核与结果性考核相结合的考评方案，多层次、灵活多样的考核评价形式，使课程考核全面化、科学化。根据教学内容，安排布置写作任务，在网上制作完成，按照公安工作要求，严格规范审核评定，定期对学生课程学习的状况进行考核和评价；课程结束后，综合将考察和评价的结果汇总成一份完整卷宗，作为评定学生课程学业成绩的依据，使网上公文写作训练成为强化素质教育、加强教学过程管理、反馈学习信息改进课程考核方式方法的重要措施，科学测评学生学习效果，促进学生自主学习，提高学生综合素质和能力的重要途径。
总之，网上公安应用写作训练是一项系统工程，不仅关系到教学内容、教学方法的选择，还具体化为一个个教学环节的合理安排。随着公安信息化不断深化，公安写作能力的要求也越来越高，要提高学员的网上办案写作能力，必须瞄准公安实践，紧密联合教学实践基地，加强网上写作实践训练，密切与公安实践工作结合，提高公安写作教学质量。
参考文献：
[1]立春勇.关于“教、学、练、战”一体化实践教学模式的思考[J].公安教育，2012，（8）.
[2]滕萍.基于CBE理念的公安院校信息化教学模式改革[J].公安教育，2012，（1）.
[3]丁琦.改进文科计算机课程实践教学初探[J].中国高等教育，2012，（8）.
摘 要 田径是开展所有体育运动的重要基础，同时也是体育教学课程中不可或缺的内容，其对于推动学生身体协调发展，全面提升学生身体素质具有十分重要的现实意义。然而，在我国传统的田径教学中，训练量与训练强度的搭配缺乏合理性，非常容易引发学生出现神经系统疲劳的情况，难以发挥学生的身体潜能，自然难以保障教学质量。。
关键词 田径教学 训练量 训练强度
田径不仅是体育教学中至关重要的内容，同时也是进行其他运动的基础，其对于提升学生的身心素质具有巨大的促进作用。当前形势下，社会对于人才的要求越来越全面，身心素质也是各个企业所看重的重要素质。因此，在田径教学的过程中，具体的训练量与训练强度应当依照学生自己的身体素质与发展特征来设计，依照学生对应的心理、身体成长期，针对体能训练项目进行调整，广大体育教师必须要正确处理田径训练量与训练强度之间的关系[1]。
短跑项目，学生运动的速度主要表示其训练强度，而学生运动的时间与距离则表示训练量，训练量与训练强度这两种成分产生偏斜则会对训练成果产生直接的影响。如果在运动过程中训练强度减少，则会导致训练量增加。依照有关研究数据可知，如果把短跑运动员的训练强度降低40%左右，则会导致其训练量增加5倍左右。只有降低了训练强度，运动员所跑的距离才会进一步增加，然而针对某些突破性的田径运动而言，训练的成效甚微。针对长跑项目来说，通过增加训练量、降低训练强度的方式，则非常容易导致运动员难以突破现有成绩。如果在田径教学过程中，增加训练强度，减少对应的训练量，则会对学生的心理情况、中枢神经系统产生极为强烈的紧张感，导致学生的身体健康受到巨大的影响。因此，田径教学训练量与训练强度的侧重必须要综合参考田径项目与实际情况，才可以获得良好的教学质量。
二、优化田径教学训练量与训练强度的措施
（一）注重田径训练的适度性
。实际教学过程中，体育教师应当综合参考学生的身心发展特征，彻底摒弃传统的高强度、高负荷的田径训练模式，选取适度的训练量，正确处理训练量与训练强度之间的矛盾关系。教师在田径训练的过程中，还必须要重视对学生开展专项训练内容，以此来培养学生的速度、毅力以及耐力等。除此之外，体育教师在教学的过程中，还应当依照适度性要求与不同层次、不同专业学生的特征，把田径训练与专项训练进行有效的整合，构建符合学生身心素质特征的适度性教学培训模式，切实提升田径教学的效率与质量。
（二）坚持循序渐进的原则
整个田径教学训练的进程中，田径训练成分的增加并不是一蹴而就的，必须要遵循循序渐进的客观规则，并且还必须要严格按照学生的实际情况来实施相应的调整。在这一过程中，由于某一个训练周期的训练水准可能会在下个周期就无法满足学生的相应需求，导致训练无法实现预期的目标，所以，田径训练强度与训练量应当选择渐进式的、周期性的调整。需要注意的是，训练要求必须要严格按照学生的实际情况来进行制定，保障训练量与训练强度的适宜，才能够保障学生的水平得到提升[2]。提升训练量的模式多种多样，比如提升训练过程中重复训练的距离、提升某一个距离的训练次数、提升某个周期内的训练次数以及提升训练时间等等。增加训练强度的方式也非常多，比如适当增加比赛的次数、提升周期范围内的训练次数、缩短重复训练过程中的间歇时间、提高绝对强度与相对强度的比例等等。训练强度主要是由下面几个因素所决定：1.学生的运动水平与训练强度，因为学生个体之间的水平存在显著的差异性，通常相同的运动项目都会采用不同的训练强度来开展训练；2.专项特征，田径训练的实际情况主要是由田径运动项目的特征与专项特征共同决定的，田径运动通常在比赛部分的训练强度可以达到训练重负荷的70%-100%；3.训练环境，相较于直接从田径运动本身来提升训练强度而言，训练环境也会对学生训练产生巨大的影响。例如，在有围观者、高原缺氧地区以及沙滩等环境中进行田径训练，也会导致训练强度的提升。所以，作为体育教师，应当综合参考多方面的因素，严格遵循循序渐进的原则，科学合理地采用对应的训练方案来满足各个学生的田径训练需求，才能够全面提升学生的综合能力。
（三）保障田径教学训练量与训练强度的结构性
体育教师在田径教学的过程中，必须要掌控好田径训练的具体强度。教师必须要制定一套完善、系统的训练计划，倘若训练强度过小，一般无法达到预期的田径训练目标，不仅浪费宝贵的教学时间，也会让学生觉得身心俱疲，难以提升教学成效；倘若训练强度过大，则非常容易导致学生在训练过程中出现身体软组织拉伤的情况[3]。广大体育教师可以综合参考孙海平先生针对刘翔所采用的训练方式，先针对学生实施力量方面的锻炼，等到学生达到一定力量的时候，再针对学生实施速度方面的训练。
其一，在进行田径训练的时候，训练强度必须要具备一定的结构，保障田径训练的过程、结果与考试基本一致，即将日常的田径训练作为考试来开展，严格根据考试的标准来要求日常的训练；其二，体育教师必须要保障田径训练强度的稳定性，保障考试前后学生的训练强度能够与日常训练强度相当，切实保障学生在考试过程中能够发挥出日常的训练水平；其三，体育教师必须要保障田径训练量的稳定性，始终将训练量控制在一个合理的范围内。
（四）注重田径教学训练量与训练强度的差异性
学生不仅在心理发展、身心素质以及兴趣爱好等各个方面存在显著的差异性，并且其自身的成长环境与家庭背景也存在明显的差异性。所以，体育教师在进行田径训练的过程中，应当综合参考学生的差异性，注重田径教学训练量与训练强度的差异性。比如，在教学的过程中选择班级专业组合式与集中分类组合式的教学模式。班级专业组合指的是把相同专业的学生集中起来，在针对田径训练项目实施分列组合，依照学生的现实情况来开展田径训练；集中分类组合指的是将所有学生集中起来，进行统一的田径运动知识的讲解，根据学生的身体素质进行分组，针对每个组制定对应的训练任务与训练目标[4]。
三、结语
综上所述，在田径教学的过程中，田径训练的强度与训练量必须要综合参考学生的身心发展特征。。设计出更为系统、全面、符合学生特征的田径训练模式，切实提升田径教学的质量与效率，从而有效促进学生身心素质的全面发展。
参考文献：
[1] 孙南，钟宇.不同田径教学内容对学生情境兴趣激发的实验研究[J].北京体育大学学报.2013.02：88-92，104.
[2] 陈婷.本科院校公共体育田径教学课程开展现状及对策研究[D].福建师范大学.2013.
【关键词】自然分娩 临床护理路径 4T高危因素 产后出血
Observation on Establishing a Natural Birth Clinical Nursing Path United 4T Risk Factors
Assessment in the Prevention of Postpartum Hemorrhage
Wu lili
Obstetrics，Guangxi Qinzhou No.2 Peoples Hospital Qinzhou 535000
【Abstract】Objective To observe the effect of establishing a natural birth clinical nursing path united 4T risk factors assessment in the prevention of postpartum hemorrhage. Method Control group is 676 people, observation group is 692 people, compare the incidence and amount of postpartum hemorrhage in the control group and observation group .Conclusion The incidence of postpartum hemorrhage (1.45%) in observation group was significantly lower than the control group (3.11%), the difference was significant (p＜0.05); postpartum hemorrhage observation group compared with the control group, the amount of bleeding of the observation group was (648.56 ± 136.48) ml, control group was (986.84 ± 368.53) ml, the difference was statistically significant (p＜0.01). Result Clinical nursing path to establish a natural childbirth United 4T risk factors assessment can effectively reduce the occurence of postpartum hemorrhage.
【Key words】Natural childbirth;Clinical nursing path;4T risk factors;Postpartum hemorrhage
产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是全世界孕产妇死亡的最主要原因，而近一半的产后出血死亡发生在发展中国家[1]。PPH的病因文献[2]认为包括4方面，即“4T”（子宫收缩异常Tone、妊娠相关物残留Tissue、生殖道创伤Trauma、凝血功能障碍Thrombin），它们都有各自的危险因素，产前识别出来并给予针对性的处理，可明显降低PPH的发生率、出血量。我院是北部湾沿海地区的三级甲等医院，承担着重度危重人群的产科保健、分娩任务及承担接受基层医院上送的高危孕产妇转诊、治疗、护理等工作，为了提高我院产科质量，降低产后出血发生率，根据卫生部办公厅文件（卫办医政发[2009]171号）中自然临产阴道分娩临床路径和医院工作具体情况，制定了自然分娩具体实施的临床护理路径，按分娩时段进行4T高危因素评估，有效减少产后出血的发生率，取得了满意的临床效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选择我科2009年1月1日至2009年12月31日未进行临床路径管理的自然临产阴道分娩的产妇676人为对照组，其中发生产后出血21例。2010年1月1日至2010年12月31日进行临床护理路径管理的自然临产阴道分娩产妇692人为观察组，其中发生产后出血10例。两组产妇年龄、孕次、产次、孕周等分娩情况比较，差异无显著意义，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 建立自然分娩临床护理路径
根据卫生部制定的自然临产阴道分娩临床路径和广西孕产期保健助产技术规范[3]要求，建立自然分娩临床护理路径。
1.2.1.1 第一产程：宫口开大3cm以前，每小时观察胎心音、宫缩1次，每4小时检查1次；宫口开大3cm以上至宫口开全：每15-30分钟观察胎心音、宫缩1次，每1-2小时检查1次。产妇宫口开大2cm开始绘制产程图，并在产程图上标出预警线、警戒线、异常线，可观察产程的进展情况，及时处理产程延长、停滞等，减少导致产后出血的高危因素。
1.2.1.2 第二产程：每5-10分钟听1次胎心音，必要时行持续胎儿电子监护；每30分钟行阴道检查1次，观察胎头下降程度及胎头枕位；初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm进入产房，规范助产操作，防止软产道损伤，减少产后出血的发生。
1.2.1.3 第三产程：约需5-15分钟，不超过30分钟，可控性牵拉脐带，以正确手法助娩胎盘，预防产后出血。
1.2.1.4 产后2小时：产后15′、30′、60′、90′、120′各检查1次产妇情况，常规观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量，膀胱是否充盈，会阴、阴道有无血肿，并按摩子宫，及时排空膀胱，指导早吸吮，有效促进子宫收缩。
1.2.2 产后出血4T高危因素评估和预防措施
观察组：孕妇进入临床护理路径管理，在分娩前、分娩期进行4T高危因素评估，采取积极的干预措施，尽量减少产后出血的发生。产后出血的高危因素[4]评估：羊水过多、多胎、巨大儿、急产、产程延长、多产次、发热、破膜时间延长、子宫平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形、胎盘残留、子宫手术史、产次多、超声提示胎盘异常、子宫收缩乏力、手术助产、多次刮宫史、子宫底部胎盘、瘀斑、血压升高、胎儿死亡、WBC升高、产前出血、突发休克、孕妇应用抗凝剂、本次有引产史、产程较快等。分娩前评估孕妇，发现有4T高危因素时，即做到分娩前备血，临产后建立静脉通道，积极预防产后出血；分娩期对产程各阶段再次评估4T高危因素，发现有可能导致产后出血的高危因素时，助产士做到建立两条静脉通道（一条应用缩宫素，一条维持血容量），积极处理第三产程，胎儿前肩娩出时预防性注射缩宫素，及时钳夹剪断脐带，适当有控的牵拉脐带，协助娩出胎盘，积极预防产后出血，严密监测生命体征。
1.3 监测指标
（1）产后出血量：产后出血的测量方法以容积法加称重法联合测量，阴道分娩期置聚血盆于产妇臀部下，用量杯测量血液，分娩后使用妙力失禁床垫（加强型）（60×90cm/片，重75g）的卫生护垫，收集产后24小时的出血量。（2）产后出血发生率。
1.4 统计学方法 将数据输入SPSS13.0软件进行统计学分析，两组数据率的比较采用卡方检验，均数的比较用t检验，P
2 结果
2.1 两组产后出血发生率
组别 例数 发生产后出血（例） 产后出血发生率（%）
观察组
对照组 692
676 10
21 1.45
3.11
P＜0.05
2.2 两组产妇产后出血量比较（ml）
观察组n=10 对照组n=21 t
出血量 648.56±136.48 986.84±368.53 2.79
P＜0.01
3 讨论
3.1 建立自然分娩临床护理路径对预防产后出血的意义
临床路径是卫生部为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全的重要举措。根据卫生部制定的自然临产阴道分娩临床路径建立自然分娩临床护理路径，有利于开展 “以助产士为主的产房管理模式”，使助产士按照护理路径单对临产后的孕妇实施个性化的评估、宣教及护理措施，有利于提高助产人员的服务态度及工作能力，特别是识别和处理危重急诊、异常产程的能力，减少导致产后出血的4T高危因素，确保母婴的安全；建立自然分娩临床护理路径能满足孕妇及家属对分娩的知情权，使孕妇明确预知产程的护理内容及进展，减轻产妇的焦虑、恐惧等情绪，促进产程进展，使产妇主动配合分娩过程，顺利完成分娩，减少产后出血的发生。实践证明，本组进入临床护理路径管理的产妇产后出血发生率（1.45%）明显低于对照组（3.11%）。
3.2 分娩前后评估产后出血4T高危因素的重要性
产后出血是产科常见而且严重的并发症，深入研究并制定严格有效的预防产后出血的措施，保证孕产妇健康的前提和关键[5 ]。影响产后出血的每一种高危因素均与4T原因有关，具有一种或多种高危因素的孕产妇更易发生产后出血，因此，在孕期、产时、产后各个时期，均应开展产后出血危险因素的筛查，评估危险状况，针对危险程度进行积极的预防和处理。本组产妇通过进入临床护理路径管理，能早期筛查、识别4T高危因素，对具有产后出血高危因素者于分娩前做好充分的准备，包括积极配血、安排接生经验丰富的助产士及医生应诊等相应措施，尽量减少产后出血的发生。本方法显示进入自然分娩临床护理路径联合4T高危因素评估管理的产妇产后出血率和出血量明显低于对照组（P＜0.05）。
总之，建立自然分娩临床护理路径联合4T高危因素评估，能让助产士重视每个产妇的监测及护理，在产程观察处理中遵循评估、决策、行动、再次评估的原则，及早采取相应预防产后出血的措施，有效地减少产后出血的发生，更好地提高产科护理质量。
参考文献
[1] Nour NM.An introduction to maternal mortality [J].Rev Obstet Gynecol，2008，1（2）：77-81.
[2] Schuurmans N，Edmonton AB，Mackinnon C，et al.刘铭，段涛译.产后出血的预防和指南[J].现代妇产科进展，2007，16（3）:175-185.
[3] 广西孕产期保健助产技术岗位资格考试考核培训资料[M].广西卫生厅基层卫生与妇幼保健处，广西孕产期保健技术专家组合编.2002，11.
[关键词] 奥曲肽；普萘洛尔；肝硬化；上消化道出血
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0036-03
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of propranolol combined with octreotide in the treatment of upper digestive tract in liver cirrhosis， to evaluate its clinically applied value. Methods Fifty-six cases of cirrhosis complicated with upper digestive tract in liver cirrhosis were selected and randomly divided into observation group（P=28）， which were treated with octreotide combined with propranolol and the control group（P=28）， which were treated with propranolol only. Treatment of significant efficiency and splenic vein flow and adverse reactions were recorded and compared. Results The observation group showed more significant improvements in clinical manifestations， treatment of significant efficiency， portal vein and spleen venous blood flow（P0.05）. Conclusion Medication of propranolol combined with octreotide is effective and safe in the treatment of upper digestive tract in liver cirrhosis and worthy of promotion.
[Key words] Octreotide； Propranolol； Cirrhosis； Upper gastrointestinal bleeding
肝硬化上消化道出血系指出血点位于屈氏韧带以上的消化道出血，主要包括食管、胃及十二指肠等不同部位，主要是由门静脉系统高压导致食管胃底静脉破裂出血引起的。奥曲肽的药理作用与天然内源性生长抑素相似，但作用更强而持久，可减少内脏血流量和降低门脉压力，增强肠道对水钠的吸收。而普萘洛尔能够减少心输出量及上消化道血流量，间接促进内脏动脉收缩，进一步减少内脏血流量[1-3]。既往研究显示，普萘洛尔可有效降低曲张静脉破裂出血的风险。。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选取我科于2012年11月～2013年10月收治的56例肝硬化上消化道出血患者，入选标准：1）既往存在肝硬化病史；2）具有上消化道出血的典型临床表现；3）经胃镜检查确诊。排除标准：1）具有奥曲肽或普萘洛尔禁忌证；2）合并肝性脑病；3）合并恶性肿瘤。随机均分为观察组与对照组，每组28例，其中观察组男15例，女13例，年龄33～63岁，平均（48.21±8.53）岁，病程1～5年，平均（3.22±1.53）年；对照组男17例，女11例，年龄35～64岁，平均（47.74±8.11）岁，病程1～5年，平均（3.52±1.43）年。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组患者均予奥曲肽（吉林一心制药股份有限公司，国药准字H20041557）抑制出血，首剂0.1 mg静滴，随后为0.025 mg/h静滴，疗程3 d。观察组患者在此基础上给予普萘洛尔（苏州第一制药有限公司，国药准字H32021448）5 mg，3次/d。采用多普勒彩超观察门静脉、脾静脉血流情况。
1.2.2 疗效判断 显效：用药1 d内患者血压及血象恢复正常，大便隐血检查阴性，无呕血或黑便，胃镜检查显示出血停止；有效：用药1～3 d达到以上标准；无效：用药3 d后仍未达到以上标准[4-7]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数组间比较采用χ2检验，P
3讨论
作为一种临床常见病及多发病，肝硬化上消化道出血常因起病急、发展迅速、诊断不及时等原因威胁患者生命。发生上消化道出血的肝硬化患者，其肝功能往往已经大幅度下降，机体功能储备亦严重下降，上消化道大量出血可致急性外周循环衰竭，大量失血时可引起机体各器官组织血液灌注不足，导致细胞缺血缺氧性坏死，进而导致代谢性酸中毒和氧自由基蓄积，致使外周血管扩张，微循环严重受损，大量体液淤滞于腹腔器官及外周疏松结缔组织，导致有效血容量大幅度下降，严重影响脑、心、肝、肾等重要器官的血液供应，最终导致低张性休克及抢救中难以避免的缺血再灌注损伤，危及患者生命。
目前可用于肝硬化上消化道出血的治疗方案较多，主要有药物疗法、硬化剂疗法、三腔二囊管压迫疗法及手术治疗等。其中药物疗法的应用较为广泛，但单独应用的效果不够理想[5，8-9]；硬化剂治疗的止血率较高，但不良反应及远期影响较多；三腔二囊管压迫止血的短期止血效果较好，能够迅速控制食管静脉曲张大出血等，且对患者的创伤较小，但该止血方案存在窒息、食管壁坏死、破裂、呼吸道感染等风险；手术治疗的止血效果较为确切和彻底，但手术治疗对患者造成较大创伤，老年患者及全身状况不佳的患者难以耐受，围术期并发症较多。因此，联合用药止血治疗以其无创、较好的止血效果，较少的近期及远期不良影响成为临床上最为常用的方法。联合用药的主要思路是降低门脉压力，减少出血处血流量，为凝血过程争取时间，对静脉曲张破裂出血，以及黏膜撕裂、溃疡等引起的出血均有较好疗效[10]。
邱美丽等[11]的研究显示，奥曲肽能显著减少门静脉主干血流量，从而大幅降低门脉压力，同时，奥曲肽能够促进使血管收缩，抑制胃酸及胃泌素的分泌，从而进一步减少上消化道血流量，减少肝硬化食管静脉曲张出血，其止血成功率超过70%。普萘洛尔能够非选择性阻止β肾上腺素能受体，从而减少心输出量及上消化道血流量。此外，普萘洛尔尚可间接促进内脏动脉收缩，进一步减少内脏血流量。既往研究显示，普萘洛尔可有效降低曲张静脉破裂出血的风险。本次研究显示，肝硬化上消化道出血患者采用奥曲肽及普萘洛尔联合用药方案，获得了较好的协同作用[12，13]，显著缩短了患者止血时间，效果优于奥曲肽单独应用，观察组治疗总有效率明显高于对照组，且超声检查显示观察组门、脾静脉的血流量显著减少，而不良反应发生率并未出现上升。
综上所述，奥曲肽和普萘洛尔联合用药方案能够显著提高止血治疗的成功率，明显减少内脏血流，用于肝硬化上消化道出血的临床治疗，具有止血效率高，明显降低门脉血流量的优点，有较高的临床价值，值得进一步推广应用。
[参考文献]
[1] 由远革. 奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血疗效观察[J]. 中国医药导报，2010，7（5）：69-70.
[2] 邱教，项时昊，李访贤，等. 奥美拉唑联合奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血82例[J]. 中国药业，2013，22（5）：106-107.
[3] 周君秀. 奥曲肽在治疗肝硬化上消化道出血患者中的应用及护理[J]. 中国实用护理杂志，2010，26（18）：3-4.
[4] 倪东方. 护理干预对肝硬化上消化道出血疗效的影响[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（15）：12-13.
[5] 吴惠慈，何书为. 醋酸奥曲肽联合硝酸甘油治疗肝硬化继发上消化道出血疗效观察[J]. 中国生化药物杂志，2012， 33（5）：652-653.
[6] 于仕杰，刘军. 生长抑素治疗肝硬化上消化道出血180例临床观察[J]. 实用医院临床杂志，2014，（3）：102-103.
[7] 王玉文，赵文会，高香翠，等. 生长抑素联合奥美拉唑治疗肝硬化上消化道出血的疗效观察及护理[J]. 现代中西医结合杂志，2011，20（15）：1913-1914.
[8] 李亚萍. 奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的效果观察[J]. 中国医药导刊，2013，（11）：1873-1874.
[9] 唐简，周艳，彭忠田，等. 小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水的疗效观察[J]. 医学临床研究，2013，（7）：1437-1438.
[10] PENG Lihong，FU Nian，LING Hongyan. Therapeutic effect of octreotide plus omeprazole on upper gastrointestinal hemorrhage with posthepatitic cirrhosis[J]. Journal of Nanhua University（Medical Edition），2009，37（2）：33.
[11] 邱美丽，周志坚. 奥曲肽联合奥美拉唑治疗上消化道出血64例临床分析[J]. 中国实用医药，2011，6（18）：147-148.
[12] 李红星. 奥曲肽联合普奈洛尔治疗肝硬化上消化道出血的效果分析[J]. 中外医学研究，2014，12（26）：8-9.
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