备案银行 营业地址 金融许 可证编号 批准机关 金融机构标识码 授权经营结售 汇业务的上级行名称 上级行授权时 间 结售汇业务备案类型 银行结售汇统计数据报送方式 个人外汇业务是否已满足网络接入和设备要求： 监测系统（备案□是□否 个人外汇业务监测系统使用身份： 1 / 2
金融许可证机 构编码 □已赋码号码为： □未赋码 □对公结售汇业务 □对私结售汇业务 □并入上级行报送上级行名称： □本行单独报送 对私结售汇业务需填写） 联系人员 □用上级行代码登录上级行名称： □用本行代码登录 职责 主管行长 姓名 部门 职务 联系电话 部门负责人 业务联系人 声明： 以上情况全部属实，如有不真实，愿承担由此引起的法律责任。 授权银行签章备案银行签章 年月日年月人 ×国家外汇管理局×分支局
（签章） 年月日
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