海拉尔站雨棚钢结构招标文件

海拉尔站雨棚钢结构招

标文件

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海拉尔站改造工程雨棚钢结构工程

专业分包招标文件

招标单位：中铁建工集团有限公司海拉尔站项目经理部

2011年 2月

目 录

第一章 投标须知---------------------------------------------2 第二章 投标文件--------------------------------------------12 第三章 投标评分办法----------------------------------------28 第四章 承诺书----------------------------------------------29

中标单位要遵守甲方的各种规章制度。

1、本工程未经发包方同意不得转包，若发现中标施工单位转包，发包单位有权终止工程承包合同，所造成的一切损失由中标施工单位负责。

2、投标单位应按招标文件所规定的日程安排，准时参加本工程招标的各项活动，如有缺席，按自动中途退标处理。投标标书应由投标单位派专人在规定的投标截止前送达指定的地点，交招标单位专人验收并出具回执，逾期送达的作无效处理。

3、投标单位：必须准时参加开标会议，同时携带法定代表人法人授权委托人身份证及证明。

4、投标单位在领取招标文件及相关资料时，须交纳投标保证金人民 元。 5、投标而未中标的单位，应接到通知按规定日期内退回招标文件及相关资料，招标单位退还投标单位缴纳的投标保证金。

6、投标单位在领取招标文件后，中途退标的不再退还投标保证金。

7、投标申位在接到中标通知书后，应在规定的期限内与招标单位签定施工分包合同，否则所缴的投标保证金不予退还，招标单位还可取消中标单位对本工程的承包权。

截标时间：

各投标单位于 年 月 日 时前报送投标文件至 ，过期按弃权处理。

付款条件： 保修期 年，保修金按结算价 计取。

第一章 投 标 须 知

海拉尔站改造工程雨棚钢结构工程已具备开工条件，结合工程具体条件，现进行招标，择优选择施工单位。

投标须知前附表：（应加入招标单位） 序号 1 工程名称 内容规定 海拉尔站改造工程雨棚钢结构工程 2 建设地点 内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区 包工、包料、包机械，并包质量、工期、安全、文明施3 承包方式 工、环境保护。 4 质量标准 符合国家及铁道部现行技术、规范标准 5 招标范围 海拉尔站雨棚钢结构工程 6 施工内容 钢结构专业施工图纸范围内所有工作内容 合同签订后30天内材料进场90%。安装工期：A-B钢结构2011年5月10-6月14日，屋面维护2011年6月157 工期要求 日-7月19日；B-C轴钢结构2011年7月21日-8月24日，屋面维护2011年8月25日-9月11日。 质量目标：施工质量检验合格率100%，一次验收合格率8 建设目标 100%，工程质量零缺陷；杜绝工程质量特别重大事故、重大事故和较大事故；遏制工程质量一般事故；减少工程质量问题。 安全目标：严格执行国家、铁道部、铁路局有关铁路建设工程安全生产的文件规定，杜绝生产安全特别重大事故、重大事故和较大事故，遏制一般生产安全事故，杜绝因建设引起的特别重大、重大、较大、一般B类及以上铁路交通事故和一般C类及以上旅客列车事故，遏制因建设引起的一般B类以下铁路交通事故和一般C类以下旅客列车事故。 环境保护目标：严格按照国家有关部委批复的环保、水保方案实施，各项工程符合国家、铁道部及地方有关规划、环境保护及水土保持、节能和新技术应用要求，确保工程所处的环境不受污染。 职业健康安全目标：杜绝生产安全较大及以上事故，杜绝责任火灾、爆炸、交通事故，杜绝从业人员责任死亡事故，杜绝群体性中毒事件；安全隐患整改率100%，安全管理人员到位率100%，特种作业人员持证上岗率为100%，安全教育培训合格率100%，安全交底落实率100%，安全防护用具发放率100%，人身意外伤害保险投保率100%，施工现场环境与卫生达标率100%。 标准化管理目标：高标准、讲科学、不懈怠，形成各项工作闭环管理、有序可控，把工程建成精品工程、安全工程。 工程专业承包一级，注册资金5000万元以上（含50009 投标人资质等级要求 万），设计甲级资质。 10 招标文件购买时间 2011年2月27日——2011年3月7日 11 招标文件购买金额 1000元（如需图纸复印则另行计费） 12 资格审查方式 资格后审 13 工程报价方式 依据招标人提供的项目内容进行自主报价 14 投标有效期 30日历天（从投标截止日开始计算） 15 投标保证金数额 50000元人民币（中标后转为履约保证金） 16 踏勘现场 投标人自行组织 17 投标文件份数 正本一份，副本一份，电子版一份（正本太少） 正本与副本应分别装订成册（技术标、商务标和报价标均分册装订）；采用胶订、平订或线订等，不得采用活18 装订要求 页方式。 投标文件的正本与副本成册单独密封，一同递交。 19 签字或盖章要求 法定代表人或其委托代理人签字和加盖单位章。 招标人的地址： 20 封套上写明 招标人名称： 在2011年 月 日10时00分前不得开启 21 投标文件提交地点及截止时间 中铁建工集团有限公司海拉尔站项目经理部经营部办公室（或发至招标人）。 22 开标 投标文件报送后的三天内 23 履约保证金 合同总价的10% 临时设施由投标人自行负责，费用投标人在清单报价中24 现场条件 计取。 项目经理:具有一级及以上注册建造师或一级及以上项目经理资格的工程师，8年以上类似项目管理工作经验，4年以上项目经理工作经验，良好的职业道德。 项目总工程师：钢结构相关专业本科毕业，工程师资格，近几年施工过2个大型钢结构厂房工程。 项目经理及主要人员资格要求 质量负责人：钢结构相关专业，具有工程师职称，从事相关工作5年以上，担任项目质量负责人3年以上，并持有质量检查证。 安全负责人：具有安全检查合格证书，近3年内无重大安全事故记录，工程师技术职称，从事类似工作3年以上，担任项目安全负责人2年以上，有职业资格或上岗证书。 25 配备专业测量人员。 定标后，对中标人项目管理人员（项目经理和有关部门负责人）进行营业线施工安全知识培训和考试，考试不26 营业线安全知识考试 合格人员补考，补考不合格人员由施工单位进行更换，成绩80分（含）以上为合格。 一、招标范围及形式

海拉尔站改造工程雨棚钢结构工程。本工程招标采取邀请招标形式。

二、招标说明

本次招标以海拉尔站雨棚施工图作为投标的依据，分四部分进行招标（具体见分项报价表），采用综合单价的形式选定中标单位，投标人报价时务必单独注明各项材料单价。招标人不保证招标内容为同一家投标人中标。

三、分包方式及施工内容

专业分包方式。投标人包工、包料、包机械，并包质量、工期、安全、文明施工、环境保护及各种费用。

施工内容：施工图纸内钢结构工程全部工作内容。

四、质量要求：达到国家及铁道部现行技术、规范标准。

五、工期要求:

合同签订后30天内材料进场90%。安装工期：A-B钢结构2011年5月10-6月14

日，屋面维护2011年6月15日-7月19日；B-C轴钢结构2011年7月21日-8月24日，屋面维护2011年8月25日-9月11日。

六、资质要求

工程专业承包一级，注册资金5000万元以上（含5000万），设计甲级资质（可以联合体投标）。

七、投标时间、投标保证金及注意事项：

1、招标文件领取时间： 2011年 2月 27日至2011年3月7日。请有意参加投标的单位到 中铁建工集团有限公司海拉尔站项目经理部经营部办公室购买招标文件，每份招标资料1000元，售后不退。如需图纸复印另行计费。实地踏勘由投标人自行负责，投标人须充分考虑当地的自然环境、气候、人文环境对工程的影响。

2、投标保证金50000元人民币，以现金方式在购买招标文件时交给招标人。未中标单位的保证金在评标结束确定中标人后的三天内退还给投标人；中标单位的投标保证金转为履约保证金。保证金不计利息。

3、履约保证金由中标人在签订施工合同前向招标人一次性缴纳合同额的10%作为履约保证金。待工程竣工结算完毕，扣除中标人应扣除的费用后一次性退还给中标人。履约保证金不计利息。

4、投标截止时间： 2011 年 3 月11 日 18:00 时。请投标人于22日之前将投标文件密封加盖单位公章后送交中铁建工集团有限公司海拉尔站项目经理部经营部办公室（或先行将电子版发送至招标人）。

5、注意事项：

（1）投标人若对招标文件有疑问，应于投标截止日期前向招标人提出，招标人将予以澄清。如投标文件没有响应或不能满足招标文件的要求，招标人将拒绝接受投标；

（2）投标人提交的投标文件必须使用招标人提供的投标文件格式。投标文件应采用不褪色的黑色墨水书写或打印，全文不得有删改，投标文件不按规定内容填写或内容不全视为废标。

（3）投标人报价高于招标人的最高限价时视为废标。

（4）逾期递交投标文件者按弃权处理。

（5）招标人不承担投标人为投标而花费的一切费用。

八、评标、定标和签订合同

1、招标人将按分项报价清单中的报价、项目管理机构配备、劳动力配备、施工方案、合理化建议、保证金交纳数量、投标人信誉等进行综合素质评比，并采用合理低价中标法，选定中标人，招标人将不对中标人中标做任何解释。如中标人部分项目单价高于其它投标人，则该项目单价可由招标人参考其它投标人报价调整后作为中标人合同价。中标结果另行通知。评分办法见第四章。

2、中标人收到中标通知书3天内，按本招标文件的合同条件与招标人签订分包合同。

3、招标人与中标人签订的施工合同必须遵守本招标文件的合同条款，并且不得更改合同条款。

4、中标人如不按以上2、3款的规定与招标人签订合同，招标人将取消其中标资格并没收投标保证金，并保留与其他投标人签订施工合同的权利，由此造成招标人的一切损失由中标人承担，同时依法承担相应的法律责任。

5、投标有效期：30天；

6、投标联系方

联 系 人： 刘辉磊

联系电话：

邮 箱

招标单位：中铁建工集团有限公司海拉尔站项目经理部

二〇一一年二月

附表一：开标记录表

海拉尔站改造工程雨棚工程专业分包开标记录表

招标编号： 开标时间： 年 月 日 时 分

序投标人 号 密封情况 投标保证金 投标报价备注 （元） 签名 招标人代表： 记录人： 监标人： 唱标人：

年 月 日

附表二：问题澄清通知

问题澄清通知 编号：_______________

_ （投标人名称）：

海拉尔站改造工程雨棚工程专业分包招标评标委员会对你方的投标文件进行了仔细的审查，现需你方对下列问题以书面形式予以澄清：

1. 2.

请将上述问题的澄清于_________年_____月_____日_______时前递交至 （详细地址）或传真至___________（传真号码）。采用传真方式的，应在 年_____月_____日_______时前将原件递交至_____________（详细地址）。

评标委员会主任：_______________（签字）

________年_____月_____日

附表三：问题的澄清

问题的澄清

编号：_________________

海拉尔站改造工程雨棚工程专业分包招标评标委员会：

问题澄清通知（编号：______________）已收悉，现澄清如下： 1. 2.

……

投标人：____________________（单位盖章）

法定代表人或其委托代理人：____________________（签字）

__________年______月______日

附表四：中标通知书

中 标 通 知 书

：

由我单位组织的 工程的专业分包招标工作已经结束。经综合评审，贵公司为中标人。中标单价见下表：

序号 项目 规格类型 单位 单价（元） 说明 1 / 吨 全部工作内容 2 / 吨 全部工作内容 3 / 吨 全部工作内容 请贵公司接到通知后的三天内，按照招标文件与我单位签订工程专业分包合同

中铁建工集团有限公司海拉尔站项目经理部

二〇一一年 月 日

附表五：确认通知

确认通知

中铁建工集团有限公司海拉尔站项目经理部：

我方已接到你方 年 月 日发出的 海拉尔站改造工程 （项目名称）雨棚工程专业分包施工招标关于 的通知，我方已于 年 月 日收到。

特此确认。

投标人：

（盖单位章）

第三章 投标文件

专业分包工程投标文件

工程名称： 投标文件内容： 投 标 人（盖章）： 法定代表人： 委托代理人（签字并盖章）： 日 期：

法定代表人资格证明书

单位名称： 地 址： 姓名： 身份证号码： 性别： 年龄： 职务： 系 的法定代表人。 特此证明。

投标人（盖章）：

日 期： 年 月 日

（注：后面附上最新的经年审合格的营业执照、资质证书、安全许可证书等相关证书的复印件并加盖公章。）

授 权 委 托 书

本授权委托书声明：我 （姓名）系

（投标人名称）的法定代表人，现授权委托 （姓名）为 我 公 司的代理人，代理人所 签 署的投标文件的内容，我均予以认可。

代理人无转委托权，特此委托。

代理人姓名： 性别： 年龄：

身份证号码： 职务：

投标人（盖章）：

法定代表人（签字并盖章）:

授权委托日期： 年 月 日

投 标 书

中铁建工集团有限公司海拉尔站项目经理部：

经现场考察和研究招标文件等有关招标资料，我方承诺：

1、完全响应招标文件的所有要求，愿以分项报价清单中的报价承包海拉尔站雨棚钢结构工程中发包人指派给我方的施工内容，并与发包人签署合同。

2、我方同意所递交的投标文件在投标有效期内有效，在此期间内我方的投标有可能中标，我方将受此约束。如果在投标有效期内我方撤回投标或放弃中标资格，贵方有权要求我方进行赔偿。

3、如果我方中标，我方将服从招标人的工作划分，并根据划分给我方的工作内容和工作范围，提供足够的高素质作业人员和足够的性能优良的机械设备，以满足本工程的各项目标（包括但不局限于工期、质量、安全、文明施工等目标）。根据本工程目前的实际情况，我方将为本工程提供的作业人员不少于 人，其中现场管理人员不少于 人，提供的机械设备为： （投标人可自附表） 。其他分项工程每天至少完成量见我方分项报价清单，以保证划分给我方的工作内容在发包人规定的工期内完成全部工作内容，并达到招标文件中的质量标准要求。招标人有权根据工程的实际情况，随时要求我方调整和增加现场的管理和作业人员及机械设备，我方将无条件按照招标人的要求执行。

4、除非另外达成协议，贵方的中标通知书和本投标文件将成为约束双方的合同文件的组成部分。

投标人（盖章）：

法定代表人或授权代理人（签字并盖章）：

年 月 日

海拉尔站改造工程雨棚钢结构工程分项报价表（一）

序号 项目名称 计量单位 综合单数量 价（元） 合价 备注 材料费(元) 1 钢柱 吨 材质：Q345B，工作内容：包括制作、 抛丸、安装、运输、底漆、措施费、 2 钢桁架 吨 大型机械进出场费、管理费、利润、税金及各种费用等 3 焊接H型钢檩条 吨 材质：Q235B，工作内容：包括制作、安装、运输、抛丸、底漆、措施费、4 拉杆 吨 大型机械进出场费、管理费、利润、税金及各种费用等 预埋件制5 作安装（含地脚锚栓） 吨 工作内容：包括运输、大型机械进出场费、措施费、管理费、利润、税金及各种费用等 工作内容：包括制作、安装、运输、6 预应力拉索 米 大型机械进出场费、措施费、管理费、利润、税金及各种费用等 工作内容：包括安装、运输、大型机7 索配锚具 套 械进出场费、措施费、管理费、利润、税金及各种费用等 综合单价中包含完成该工程所有直接钢结构喷8 砂除锈 吨 费、运输费、管理费、利润、税金及各种费用等 含完成本层所有材料。综合单价中包钢结构防9 腐涂层 吨 含完成该工程所有直接费、运输费、管理费、利润、税金及各种费用等 合计 元/ 单位造价 吨 说明:以上表格所有空格为必填选项，根据施工图纸若有漏项部分投标人可将此部分费用含在相应分项中但必须注明。以上表格综合单价中需考虑各种辅料费用。

投标单位：（公章） 法定代表人：（签字）

日期：

海拉尔站雨棚钢结构围护结构分项报价表（二）

序号 项目名称 计量单位 综合单数量 价（元） 合价 备注 材料费(元) 0.8mm银灰色镀铝锌压型钢板，各0.8mm银灰种支座，栓钉及完成本工程的所色镀铝锌压1 型钢板屋面板 费、利润、税金及各种费用等 平方米 有材料。综合单价中包含完成该工程所有直接费、运输费、管理 50厚玻璃丝棉+铝箔，及完成本工程的所有材料。综合单价中包含50mm厚玻璃2 丝棉毡 平方米 完成该工程所有直接费、运输费、管理费、利润、税金及各种费用等 3 热镀锌钢丝平方米 热镀锌钢丝网，及完成本工程的 所有材料。综合单价中包含完成网 该工程所有直接费、运输费、管理费、利润、税金及各种费用等 0.6mm厚白色穿孔镀铝锌波形钢衬0.6mm厚白色穿孔镀铝4 锌波形钢衬板 平方米 含完成该工程所有直接费、运输费、管理费、利润、税金及各种费用等 板，含所需龙骨及支架等完成本工程的所有材料。综合单价中包 含龙骨及所需支架。综合单价中3mm厚铝板5 封檐 平方米 输费、管理费、利润、税金及各种费用等 包含完成该工程所有直接费、运 工作内容：包括安装、运输、大卷边冷弯薄6 壁型钢檩条 吨 型机械进出场费、措施费、管理费、利润、税金及各种费用等 合计 元/平 平米造价 方米 数量： 平方米 说明:以上表格所有空格为必填选项，根据施工图纸若有漏项部分投标人可将此部分费用含在相应分项中但必须注明。以上表格综合单价中需考虑各种辅料费用。

投标单位：（公章）

法定代表人：（签字并盖章）

日期：

海拉尔站雨棚钢结构涂装工程分项报价表（三）

序号 项目名称 计量单位 数量 综合单价（元） 合价 备注 材料费(元) 含完成本层所有材料。综合单价中包含完成该工程钢结构防火1 涂层 吨 所有直接费、运输费、管理费、利润、税金及各种费用等 合计 单位造价 元/吨 数量： 说明:以上表格所有空格为必填选项，根据施工图纸若有漏项部分投标人可将此部分费用含在相应分项中但必须注明。以上表格综合单价中需考虑各种辅料费用。

投标单位：（公章）

法定代表人：（签字并盖章）

日期：

海拉尔站雨棚钢结构排水系统工程分项报价表（四）

序号 项目名称 计量单位 数量 综合单价（元） 合价 备注 材料费(元) 3mm镀锌钢1 板天沟 吨 100mm及150mm无缝2 镀锌钢管雨水管 程所有直接费、运输费、管理费、利润、税金及各50厚玻璃丝3 棉毡保温层 米 平方 种费用等 米 综合单价中包含完成该工 雨水口及雨水立管采用4 伴热防冻系统 米 平方 合计 单位造价 元/平 数量： 米 说明:以上表格所有空格为必填选项，根据施工图纸若有漏项部分投标人可将此部分费用含在相应分项中但必须注明。以上表格综合单价中需考虑各种辅料费用。

投标单位：（公章）

法定代表人：（签字并盖章）

日期：

海拉尔站雨棚钢结构工程综合单价分析表（一）

序项目名称 计量综合单价组成 综合单号 单位 机械人工费 材料使费 用费 费 管理利润 费 金 有其他费用) 措施税所需的所其他(完成本工程价

投标单位：（公章） 法定代表人：（签字）

日期：

海拉尔站雨棚钢结构围护结构综合单价分析表（二）

综合单价组成 机械使序计量人工费 材料费 用费 管理费 利润 措施费 税金 其他(完成本工程所需的所有其他费用) 综合单价 号 项目名称 单位

投标单位：（公章） 法定代表人：（签字）

日期：

海拉尔站雨棚钢结构涂装工程综合单价分析表（三）

综合单价组成 机械使序计量人工费 材料费 用费 管理费 利润 措施费 税金 其他(完成本工程所需的所有其他费用) 综合单价 号 项目名称 单位

投标单位：（公章） 法定代表人：（签字）

日期：

海拉尔站雨棚钢结构排水系统综合单价分析表（四）

项目名称 序计量综合单价组成 综合单号 单位 机械使人工费 材料费 用费 管理费 利润 措施费 税金 其他(完成本工程所需的所有其他费用) 价

投标单位：（公章） 法定代表人：（签字）

日期：

主要材料价格表(不含损耗)

序号 材料名称 规格 计量单位 单价(元) 备注 说明：本表由投标人根据分项表中各种材质的材料分别填写单价。

投标单位：（公章） 法定代表人：（签字）

日期：

工程量计算书

序号 构件 单位 计算式 备注 说明：本表由投标人根据分项表分别填写。

投标单位：（公章） 法定代表人：（签字）

日期：

项目管理机构人员组成表

执业或职业资格证明 职务 姓名 职称 证书名称 级别 证号 专业 备注

拟投入本工程主要人员简历表

姓 名 年 龄 专 业 拟在本合同职 称 职 务 工程担任 职务 毕业学校 年毕业于 学校 专业 参加过施工的工程项目 时间 名称 担任何职 类似工程管理或施工 经验 资格证书 注：本表应包括项目经理、项目总工程师、质量负责人、安全负责人、专业工程师等。应附项目经理（建造师）证、身份证、职称证、学历证复印件；项目经理还应对管理过的项目业绩附合同协议书复印件，项目总工程师应附业绩证明。

第三章 投标评分办法

1、在投标人递交投标文件后，由招标人内部评标；

2、投标人的质量高、价格合理、劳动力人数、管理人员配备合理，有合理先进的施工方法，有满足本工程进度要求的措施，具备相应的资质，则具备评标资格；

3、投标报价：报价与评标基准价相等，得基本分80分，报价比评标标底每低1%，

加2分，最高加10分；报价比评标标底每高1%，扣3分；按照得分高低排定中标顺序。评标基准价=[招标人的标底价×95%]×60%+[(每个单项报价最低的3名投标人的报价的算术平均值的95%)/入围报价投标家数]×40%；

4、项目管理机构总体设置及人员配备情况：主要施工机构及人员配备有中小型铁路及相关工程施工经验、人员数量和配置满足施工要求最高得3分；

5、投标承诺满足招标文件要求：最高得2分；

6、对招标文件和合同条款认同度：完全认同最高得2分；

7、企业信誉：最高得3分。

8、评标小组由招标人项目经理部相关人员组成。

第四章 承诺书

致：中铁建工集团有限公司海拉尔站项目经理部

我方做出如下承诺：

1.我方将严格按照招标人批准的施工组织设计精心施工，并满足招标人要求：工程质量合格。

2.在招标人确认的工期内，完成该工程的施工任务，并承担修补其任何缺陷所发生的一切费用。

3.若招标人的资金周转不能满足工程施工需要，我方将不因此而影响该工程的连续施工。

4.我方承诺全力调配劳动力，保证在施工期间劳动力满足工程进度；承诺调配足够的施工机械设备，机械设备数量详见我方投标书。

5.我方保证民工工费及时发放，每出现一次因民工工资问题产生的劳务纠纷，我方愿因此事罚款20万元。

6．我方承诺在工程施工过程中如围攻承包人或与承包人及其他施工方发生任何争执及斗殴，所造成的一切损失，在坚持先退场，后清算的原则上，自愿承担不少于20万元的违约金。

①、当实际损失不超过20万元时，承包人向发包人支付不少于20万元的违约金；

②、当实际损失超过20万元时，承包人向发包人支付实际损失金额的违约金。

当以上①、②项情况发生时，承包人自愿接受发包人扣除履约保证金剩余金额，对于扣除履约保证金剩余金额仍不足以弥补实际损失的部分，承包方无条件接受发包方从结算款中扣除不足部分的款项。

7．我方承诺若招标人在月验工计价中未及时拨付工程进度款，我方将保证在以后的两个月内工程的正常施工进度和工人的工资发放。

8．我方承诺在投标阶段对设计文件存在的错误、疏漏等进行详细核查，对其作出的判断和决策负责，在中标后不因上述问题向招标人提出任何索赔。

9．我方承诺，若因我方的工程质量引起铁路行车事故，将承担对相关运输企业直接经济损失的赔偿。

10．我方承诺，如铁道部对本项目建设规模，标准调整，同意招标人对合同条款按铁道部有关要求随意调整。

11．我方承诺在工程实施过程中，服从招标人根据上级指示或投资安排或由于受地方影响所进行的工期调整，且不要求由此而引起的工程索赔。

12．我方承诺为保证工期及施工安全，若我方在施工过程中经采取措施仍无法满足进度、质量要求或出现人力不可抗拒的地质灾害，招标人有权调整标段工程量及施工组织。

13．我方承诺为配合招标人工作需要，不单独/擅自与工程业主、监理、设计等相关人员接触并办理相关经济手续。

14．我方承诺季节性施工措施费由我方承担。

15.我方承诺保证我方人员零死亡。

投标人( 盖章)：

法人代表（签字）：

委托代理人（签字）：

投标单位地址：

联系电话：

联系人：

日期： 年 月 日