见证取样和见证送检记录钢筋原材

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院主体 样品名称：钢筋原材 取样数量：八组 取样地点：施工现场 见证取样记录 HPB300(A6)一组 HPB300(A8)一组 HPB300(A10)一组 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 HRB400(C22)一组 HRB400(C25)一组 以上钢筋原材由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人: 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HPB300(A6)一组 HPB300(A8)一组 HPB300(A10)一组 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 HRB400(C22)一组 HRB400(C25)一组 以上钢筋原材由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院基础地梁（A4-7~A4-12轴交A4-F~A4-L轴） 样品名称：单面搭接焊 取样数量：各一组 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 以上钢筋样材由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 以上钢筋样材由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号： G-001

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院负一层柱 样品名称：钢筋(电渣压力焊) 取样数量：各一组（共三组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 HRB400( 20)一组 以上钢筋样材由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

见证送样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 HRB400( 20)一组 以上钢筋样材由监理单位和施工单位 共同现场送样 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证取样和见证送检记录

编号： G-001

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院负一层柱 样品名称：钢筋机械连接 取样数量：各一组（共2组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 22)一组 HRB400( 25)一组 以上钢筋样材由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

见证送样记录 HRB400( 22)一组 HRB400( 25)一组 以上钢筋样材由监理单位和施工单位 共同现场送样 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院±0.000~4.500柱(A4-7~A4-11交A4-L) 样品名称：钢筋机械连接 取样数量：各一组（共2组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 22)一组 HRB400( 25)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400( 22)一组 HRB400( 25)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院4.500~8.700柱(A4-7~A4-11交A4-L) 样品名称：钢筋机械连接 取样数量：各一组（共2组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 22)一组 HRB400( 25)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400( 22)一组 HRB400( 25)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院±0.000~4.500柱(A4-1~A4-2交A4-B) 样品名称：电渣压力焊 取样数量：各一组（共3组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 HRB400( 20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 HRB400( 20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院4.500~8.700柱(A4-1~A4-2交A4-B) 样品名称：电渣压力焊 取样数量：各一组（共3组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 HRB400( 20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 HRB400( 20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院(4.500梁A4-7交A4-J~A4-M) 样品名称：钢筋机械连接 取样数量：各一组（共2组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 22)一组 HRB400( 25)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400( 22)一组 HRB400( 25)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院8.700梁A4-7交A4-J~A4-M) 样品名称：钢筋机械连接 取样数量：各一组（共2组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 22)一组 HRB400( 25)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400( 22)一组 HRB400( 25)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院4.500梁(A4-5~A4-7交A4-B~A4-E) 样品名称：单面搭接焊 取样数量：各一组（共2组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院8.700梁(A4-5~A4-7交A4-B~A4-E) 样品名称：单面搭接焊 取样数量：各一组（共2组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400( 16)一组 HRB400( 18)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院8.700~12.900柱(A4-11交A4-H) 样品名称：钢筋机械连接 取样数量：各一组（共1组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400(C22)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400(C22)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院17.100~21.300柱(A4-10~A4-11交A4-K~A4-L) 样品名称：钢筋机械连接 取样数量：各一组（共1组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400(C22)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400(C22)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院12.900梁(A4-7交A4-J~A4-M) 样品名称：钢筋机械连接 取样数量：各一组（共2组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400(C22)一组 HRB400(C25)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400(C22)一组 HRB400(C25)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院21.300梁(A4-10~A4-11交A4-H) 样品名称：钢筋机械连接 取样数量：各一组（共1组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400(C22)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 HRB400(C22)一组 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场送样 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院12.900梁(A4-1~A4-7交A4-B~A4-E) 样品名称：单面搭接焊 取样数量：各一组（共3组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 送样人： 送样见证人： 见证送样记录 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场送样 取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院21.300梁(A4-5~A4-8交A4-B~A4-E) 样品名称：单面搭接焊 取样数量：各一组（共3组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 送样人： 见证送样记录 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场送样 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院8.700~12.900柱(A4-1~A4-2交A4-B~A4-C) 样品名称：电渣压力焊 取样数量：各一组（共3组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场取样 见证送样记录 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场送样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院17.100~21.300柱(A4-5~A4-11交A4-H~A4-L) 样品名称：电渣压力焊 取样数量：各一组（共3组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场取样 见证送样记录 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 以上钢筋焊接由监理单位和施工单位 共同现场送样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程 取样部位：工学院主体 样品名称：钢筋原材 取样数量：6组 取样地点：施工现场 见证取样记录 HRB400(C6)一组 HRB400(C10)一组 HRB400(C12)一组 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 见证送样记录 HRB400(C6)一组 HRB400(C10)一组 HRB400(C12)一组 HRB400(C16)一组 HRB400(C18)一组 HRB400(C20)一组 以上钢筋原材由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人: 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 说明： 送样人： HRB400(C20)一组 以上钢筋原材由监理单位和施工单位 共同现场送样 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院 取样部位：负一层 样品名称：C6、C12植筋拉拔试验 取样数量：共2组 负一层柱C6（1组） C12（1组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 负一层：A4-2交A4-B 负一层：A4-4~A4-5交A4-E 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 负一层：A4-2交A4-B 负一层：A4-4~A4-5交A4-E 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场送样 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院 取样部位：主体一、二层 样品名称：C6、C12植筋拉拔试验 取样数量：共4组（各2组） 一、二层柱C6（1组）C12（1组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 1层：A4-3交A4-B 1层：A4-3~A7-4交A4-C 2层：A4-7交A4-C 2层：A4-8~A4-9交A4-E 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 1层：A4-3交A4-B 1层：A4-3~A7-4交A4-C 2层：A4-7交A4-C 2层：A4-8~A4-9交A4-E 以上钢筋连接由监理单位和施工单位 共同现场送样 见证取样和见证送检记录

编号：

工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院 取样部位：主体三层、四层、五层 样品名称：C6、C12植筋拉拔试验 取样数量：共6组（各2组） 三层、四层、五层柱C6（1组）C12（1组） 取样地点：施工现场 见证取样记录 3层：A4-3交A4-K 3层：A4-1~A4-2交A4-L 4层：A4-7交A4-C 4层：A4-3~A4-4交A4-J 5层：A4-7交A4-C 5层：A4-10~A4-11交A4-K 以上拉拔试验由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日 见证送样记录 3层：A4-3交A4-K 3层：A4-1~A4-2交A4-L 4层：A4-7交A4-C 4层：A4-3~A4-4交A4-J 5层：A4-7交A4-C 5层：A4-10~A4-11交A4-K 以上拉拔试验由监理单位和施工单位 共同现场送样 见证取样和见证送检记录

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工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院 取样部位：工学院 样品名称：空气检测 取样数量： 取样地点：施工现场 见证取样记录 空气检测 以上检测由监理单位和施工单位 共同现场取样 取样人： 取样见证人： 取样日期： 年 月 日 说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证送样记录 空气检测 以上检测由监理单位和施工单位 共同现场送样 送样人： 送样见证人： 送样日期： 年 月 日