２８４ 中国脊柱脊髓杂志２ｏ１３年第２３卷第３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｉｎｅ ａｎｄ Ｓｐｉｎａｌ Ｃｏｒｄ，２０１３，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．３ 内窥镜下经椎问孔减压椎间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症 Ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌ ｌｕｍｂａｒ ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ ｆｕｓｉｏｎ ｕｎｄｅｒ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｆｏｒ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌｕｍｂａｒ ｄｉｓｃ ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ 黄承军，唐汉武，梁冬波，娄宇明，关（广西柳州市中医院骨二科５４５００１） 威 ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００４－４０６Ｘ．２０１３．０３．１９ 中图分类号：Ｒ６８１．５，Ｒ６１６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００４—４０６Ｘ（２０１３）一０３—０２８４—０３ 复发性腰椎间盘突出症（ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌｕｍｂａｒ ｄｉｓｃ ｈｅｒ－ ｎｉａｔｉｏｎ，ＲＬＤＨ）是指腰椎问盘切除术后经过６个月以上的 护出椎间孔处的神经根，必要时切除外侧黄韧带及外侧椎 板，达椎管外侧，显露硬膜囊及神经根管内走行的下位神 经根（椎间盘位于该两条神经根之间的区域内）。锐性分离 神经根周围粘连的瘢痕组织，找到并摘除突出的髓核，用 神经根拉钩保护神经根，在纤维环上开一矩形窗１２Ｉ．其内 缘达硬膜侧方边缘，用铰刀、髓核钳和刮匙去除椎问盘和 软骨终板。在无症状侧取后侧髂骨（ＬＪ４，５节段手术者沿髂 棘做一约１～２ｃｍ小切口，Ｌ５／Ｓｌ节段手术可采用切口皮下 游离的方法显露髂骨。用环钻和刮匙取适量松质骨）备植 “无痛期”，原手术节段残留的椎间盘组织于手术侧或对侧 再次突出引发神经症状…。而初次手术后形成的硬膜外瘢 痕、解剖结构紊乱往往给再次手术造成困难。我科自２００８ 年８月～２０１０年１２月采用内窥镜下经椎问孔减压椎问融 合术（ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌ ｌｕｍｂａｒ ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ ｆｕｓｉｏｎ，ＴＬＩＦ）治疗１４ 例ＲＬＤＨ患者，疗效满意，报告如下。 临床资料 １４例患者中，男５例，女９例；年龄３５～ ５６岁，平均４５．７岁；复发时间为初次手术后６～８４个月，平 骨用。椎弓根螺钉置入采用“人”字嵴定位法，结合透视确 认椎弓根进钉点，用长柄高速磨钻磨平进钉点处骨质，钻 好椎弓根螺钉孔道，透视确保钉位满意后双侧各拧入２枚 椎弓根螺钉，对侧减压后取出Ｘ—Ｔｕｂｅ通道管，安装连接 杆并适度撑开椎间隙．从减压侧向椎体间前方和对侧植入 骨粒，然后将填满松质骨的椎间融合器置入，安装减压侧 连接杆并适度加压后锁固。两侧切口各置一条半胶管引 均３２个月；初次手术方式：椎板开窗髓核摘除术１０例，内 窥镜下髓核摘除术４例：手术节段：Ｉ４／５ ９例．Ｌ５／Ｓ１ ５例。 所有病例复发前均有外伤、劳累或剧烈运动史，表现为不 同程度的腰痛和下肢根性症状，棘突和棘旁有压痛，直腿 抬高试验阳性，小腿、足背、足底皮肤感觉减退，蹰背伸肌 力减弱，膝、跟腱反射减弱或消失。术前均拍摄腰椎正侧 位、过伸过屈位Ｘ线片，并行腰椎ＭＲＩ或ＣＴ检查，表现为 椎间隙狭窄、椎体移位、牵张性骨刺等腰椎不稳征象，并证 实为原手术节段同侧或对侧椎间盘突出。 流，２４ｈ后拔除引流管，静脉用抗生素３～５ｄ。３ ７ｄ后在腰 围保护下起床活动，术后腰围保护３个月。 术前、术后及１年随访时均采用ＪＯＡ评分法（１５分 法）［２１对患者的临床症状和体征进行评估，术后１周根据 ＪＯＡ评分改善率评价手术疗效。 结果手术时间１００～１８０ｍｉｎ．平均１３８ｍｉｎ，术中出 患者全身麻醉，气管插管，俯卧位，腹部悬空。Ｃ型臂 Ｘ线机透视确定手术节段及双侧椎弓根位置，并在体表标 记，同侧上、下椎弓根体表投影的外侧作一连线，在此连线 上做一长约２．５ｃｍ纵行皮肤切口，切开筋膜，插入定位导 针使之位于关节突关节上，并透视确认。沿导针逐级插入 扩张管．最后插入Ｘ—Ｔｕｂｅ可扩张通道管，自由臂锁定，置 管时注意将管道外倾１５。左右以确保置入椎弓根螺钉时可 获得所需要的外倾角。取出扩张管后用扩张钳张开ｘ— Ｔｕｂｅ可扩张通道管的底部，使之底部内径扩大到４．０ｃｍ， 直视下清除通道内软组织，显露上、下椎体关节突关节、椎 弓峡部．置人椎问盘镜，镜下用骨凿或椎板咬骨钳切除上 血１００～３５０ｍｌ，平均２０８ｍｌ。术中取出的神经根致压物经病 理检查主要为纤维和软骨组织 术后均不需要使用镇痛药 物，术后３～７ｄ下床活动。所有患者切口一期愈合，１２－１４ｄ 拆线．术前ＪＯＡ评分４～８分，平均５．７９￣１．１９分，术后１周 提高到１０～ｌ４分，平均１２．４３￣１．２２分。术后１周根据ＪＯＡ 评分改善率评价手术疗效，优７例，良５例，可２例，优良 率８５．７％。术后１年随访ＪＯＡ评分１０～１４分，平均１２．９０＋ １．３５分．植骨融合率１００％．内固定无松动（图１）。 讨论腰椎间盘突出症复发的相关因素非常复杂， 位椎的整个下关节突和下位椎的上关节突上部，分离并保 本组病例术中观察及术后病理发现，再次复发的椎间盘突 第一作者简介：男（１９７２一），副主任医师，医学学士，研究方向：脊 柱退行性疾病 电话：（０７７２）２３０９４０８ Ｅ—ｍａｉｌ：ｂｏｎｅ９０＠１６３．ＣＯｉ￣ｌ 出物多为纤维环和终板软骨组织，与车艳军等［３１１￣床观察 的结果相同。绝大多数病例复发节段主要表现为椎间隙、 椎间孔及神经根管狭窄、小关节增生以及继发性腰椎不 ２８６ 中国脊柱脊髓杂志２０１３年第２３卷第３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｉｎｅ ａｎｄ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ，２０１３，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ－３ 经椎间孔选择性神经根封闭治疗腰椎间盘突出症 Ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｎｅｒｖｅ ｒｏｏｔ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｌｕｍｂａｒ ｄｉｓｃ ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ 刘鹏飞，张 为，王会旺，汤 优，刘元彬，丁文元，申 勇 （河北医科大学第三医院脊柱外科０５００５１石家庄市） ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—４０６Ｘ．２０１３．０３，２０ 中图分类号：Ｒ６８１．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００４—４０６Ｘ（２０１３）一０３—０２８６—０３ 腰椎间盘突出症为骨科常见病、多发病，但因其发病 时间长短、病情严重程度不同，治疗方案也多种多样。２０１０ 年２月～２０１１年１月我院采用经椎间孔选择性神经根封 突出节段神经定位统一，直腿抬高试验（＋），ＭＲＩ示椎间盘 突出但无椎管狭窄、黄韧带肥厚或侧隐窝狭窄等。术前行 腰椎正、侧位ｘ线片、腰椎ＣＴ及ＭＲＩ检查，均存在腰椎间 盘退变、突出，均为单侧椎间盘突出症，其中左侧突出ｌ４ 例，右侧突出１２例；单节段２２例（Ｌ３／４ ５例，ＩＡ／５ １５例， Ｌ５／Ｓ１ ２例），双节段４例（Ｌ３／４、Ｌ４／５ ２例，Ｌ４／５、ＬＳ／Ｓ１ ２ 例）；均无腰椎不稳。所有患者碘过敏实验（一）。 手术方法 患者取俯卧位，在Ｃ型臂ｘ线机透视下 定位病变节段，确定相应椎间隙，根据Ｙｅｕｎｇ和ＴｓｏｕＩ １描 闭治疗腰椎间盘突出症患者４３例，其中２６例获得１２—２３ 个月（平均ｌ８＿３个月）随访，短期疗效满意，报告如下。 临床资料病例纳入标准：（１）腰腿疼痛患者，直腿 抬高试验阳性．有感觉或反射异常等脊神经根受压的定位 体征；（２）腰椎ＣＴ或ＭＲＩ显示腰椎间盘突出，且影像学与 临床表现一致者：（３）经卧床、药物或理疗等保守治疗１周 效果欠佳或症状反复发作者。排除：（１）髓核脱出、游离者； 述的方法确定穿刺针进针点，一般为椎旁旁开１０～１２ｃｍ 处，针道方向与冠状位成２５。～３Ｏ。夹角，轴位上与椎间隙平 行，局部皮肤浸润麻醉后，在Ｃ型臂Ｘ线机透视下引导穿 （２）伴有椎管狭窄、黄韧带肥厚或侧隐窝狭窄者；（３）腰椎 滑脱不稳等。获得１２ ２３个月随访的２６例患者中，男１５ 例，女１１例；年龄３５～６０岁，平均４７．５岁。病程６个月一８ 年。其中单纯腰痛者１１例．表现为顽固性腰痛，口服药物、 刺针穿抵椎间孔神经根出口处，注入泛影葡胺约２ｍｌ，Ｃ型 臂Ｘ线机透视见造影剂沿神经根周围间隙分布．显示行走 根及出口根轮廓（图１），注入２％利多卡因与复方倍他米 松ｌ：１混合液约２ｍｌ，拔出穿刺针，术毕创可贴贴敷伤口。 术后常规应用脱水和神经营养药物，第２天在腰围保护下 下床活动。 随访方式及疗效评定ｌ４例为门诊复查．１２例为电 卧床休息治疗效果欠佳．下肢无明显症状；体征：腰椎活动 度差，腰椎压、叩痛（＋），直腿抬高试验（一）；ＭＲＩ示椎问盘 突出但无椎管狭窄、黄韧带肥厚或侧隐窝狭窄等。腰痛伴 下肢疼痛者１５例，腰椎压、叩痛（＋），下肢症状表现与相应 第一作者简介：男（１９８５一），住院医师，硕士研究生，研究方向：脊 柱外科 电话：（０３１ １）８８６０２０１６ Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｐｆｓｐｉｎｅ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ 话询问。分别于术后１周与３、６、１２个月随访，观察患者临 床症状的改善情况。评估标准：（１）视觉模拟疼痛评分 （ＶＡＳ评分）。（２）日本矫形外科协会（ＪＯＡ）疼痛评分标准［２１ 评估（１５分评分法）．无症状和体征者满分为１５分。改善 通讯作者：张为Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｗｅｉｓｕｒｇｅｏｎ＠ｓｉｎａ．ｔｏｍ 结。 性腰椎间盘突出症的临床研究［Ｊ１．中国矫形外科杂志，２００９， 参考文献 １．Ｌｅｅ ＪＫ，Ａｍｏｍｓａ Ｌ，Ｃｈｏ ＳＫ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌｕｍｂ￣ｄｉｓｋ １７（２１）：１６６７－１６６９． ５．张剑刚，丁文元，申勇，等．经椎间孔椎体间融合术治疗复发 ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ａｃａｄ Ｏｒｔｈｏｐ Ｓｕｒｇ，２０１０，１８（６）：３２７－３３７． 性腰椎间盘突出症的疗效分析【ＪＪ．脊柱外科杂志，２０１１，９（４）： ２３２—２３５． ２．张光铂．对腰椎管狭窄症疗效评定的建议［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂 志，１９９４，４（５）：２４０． ６．黄民锋，陈锋，许建文，等．后路椎间盘镜（ＭＥＤ）治疗破裂型 腰椎间盘突出症［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００８，１６（１９）：１５１２— １５１４． ３．车艳军，陈亮，杨惠林，等．复发性腰椎间盘突出症再手术的 术式选择及疗效分析『Ｊ１．中国脊柱脊髓杂志，２０１０，２０（９）： ７３０—７３５． （收稿日期：２０１２—０７—０２修回１３期：２０１２—０８—０９） ４．卓祥龙，胡建中，李兵，等．经椎间孔腰椎间融合术治疗复发 （本文编辑卢庆霞）
