医院医疗高质量管理系统体系建设

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质量管理体系

医疗质量是医院生存的根本，是推进医院开展的支柱，是表现医 院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管 理工作，保障医院医疗安全，建立上栗县妇幼保健院医疗质量管理体 系。

一、 目标

通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规 X化、科学化和系统化，有效防止或减少医疗服务活动中造成的直接 或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。

二、 组织管理

〔一〕成立上栗县妇幼保健院医疗质量管理委员会。 委员会主任 由钟健院长兼任，副主任由业务副院长X希波兼任，职能部门负责人 与相关工作人员兼任委员。设立质控办，由几大职能科室主任为成员。

负责：

1、 医院医疗质量管理，监视指导医疗质量管理工作规X化运行。 2、 制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工 作，促进医疗安全。

3、 对医疗质量管理的开展趋势进展前瞻性研究， 探索更为严谨、 更为科学的医疗质量评价方法。

4、 依法对执业人员与其执业 X围进展管理，严格按程序审批新 技术项目与重要手术，负责医疗成果的评审工作。

5、 定期召开医疗质量管理工作专题会议，每月至少一次，重点

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分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。

〔二〕各临床科室由科室主任与护士长牵头，科室骨干成员参与， 成立医疗质量控制小组。

负责：

1、 完成科室质量管理与控制工作。 2、 制定年度医疗质量控制计划与实施方案

3、 每月底对科室质量控制情况进展总结，填写每月医疗质量管 理与持续改良总结

三、主要内容

〔一〕建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规X化、 制度化，健全各科室工作制度与各级人员岗位职责，落实各科室、各 级医务人员的责、权、利。

〔二〕完善质控体系，强化质量监视

1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责

医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络 〔院 级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控〕 ，制定 质控目标，明确各个质控网络的工作职能与责任分工， 各级组织定期 开展监视检查，有效地进展自控和互控，实施环节和终末医疗质量全 面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形 成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

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〔1〕一级网络：由科室每个医务人员进展自控和互控，使医务 人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监视。各科质控员〔质 控医师、质控护师、质控技师〕严格按照医院的规章制度和质控标准， 实时监控本科和相关部门的医疗质量动态， 如检查各项规章制度、技 术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗过失情 况以与提出改良医疗质量的合理化建议。

〔2〕二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的 科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、 技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员 履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量 缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型 与抓重点教育讲评，并与时制定质量改良方案、措施和设计新的质量 目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技 术操作的严格性和临床思维的严谨性。

〔3〕三级网络：由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实 施第三级质控，如统计室与时准确地统计各科室的根底质量、终末质 量与环节质量指标的数据；护理部每季度进展一次院内护理质量检 查；院感办对院内感染进展全面综合性的监控和目标监控，

随时掌握

医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工 作；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集 反应各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研 工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果与时书面反应至有关科室， 并

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制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检 查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量与医生值班在岗情况

〔4〕四级质控：由医院医疗质量管理委员实施第四级质控，作 为院级督查与决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作 中的重要问题，对医疗质量典型案例进展评议，综合评价医疗质量， 制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等 医疗管理决策。

2、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控

实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、 重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面 检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，与时纠正存在的 质量问题。

〔1〕针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量 管理，对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住 院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整 性，严格按照《病历退修标准》对有缺陷病历〔如资料缺失和记录不 全等〕与时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由 临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档 病历，按病历评分标准进展评分，质控科将检查结果反应至相关科室， 督促其提出整改措施，不断提咼病案书写的完整性和准确性。

〔2〕实行每月一次的医疗质量查房制度，重点检查一个科室。 检查人员由业务副院长与医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关 人员

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组成，主要内容包括：①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢 救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情 况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、 检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否与时，在外科重点检 查围手术期的处理与对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重 病人组织进展专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。 每次查房情况定期以通报形式下发各科室， 互相学习经验，改正不足， 共同提高医疗质量。

3、强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚清楚、责任明

确

〔1〕运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检 查的考评分数纳入科室综合目标考核， 作为科室的绩效评价指标，与 科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；

〔2〕设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对 质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；

〔3〕建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决 严肃处理，视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚，延迟责 任人评聘与晋升，对发生重大医疗、过失事故的科室，取消年终评优 资格并承当相应的经济赔偿责任。

全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动 态监控，一级向一级负责双向反应，各个环节严密结合，形成分片、 分点

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自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。

〔三〕建立健全质控标准和检查考核标准， 完善医疗质量评价体 系建设，使医疗质量评价体系规 X化、标准化。

1、 制定具体、明确和可衡量的各科室医疗质量控制指标，如诊 断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术 指标、病人效用指标、病历质量指标、质量本钱控制指标、机器运作 指标等，规X各级医护人员的操作程序、诊疗行为，使业务活动纳入 标准化管理轨道。

2、 组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考 核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者安全 考核标准、医疗服务流程考核标准、医疗技术考核标准、医疗文书考 核标准等，规X医疗质量管理检查工作，科学、高效的推动医疗质量 持续改良。

3、 在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改良措施是 否与时，突出对医疗质量的持续改良，形成质控的良性循环。

〔四〕实施临床路径，加强病种质量管理

为了规X临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依照卫 生部《临床路径管理指导原如此》和相关标准，大力推进我院临床路 径管工作。

〔五〕建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利 借鉴国内知名医院的成功经验，进一步完善医疗知情告知，统- 各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，让与时患者了解和掌握 治疗

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信息，配合医务人员完成治疗。为有效防X安全隐患和医疗纠纷 提供知情保障。

〔六〕严格医疗技术的准入管理，防X医疗风险，保证医疗安全。

严格按照《医疗技术临床应用管理方法》和医院《新技术、新材 料准入制度》相关规定，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准 入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法 规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术、新项目的申 报和评审工作。

〔七〕加强医疗质量培训，强化医务人员质量控制意识，营造良 好的质量文化气氛。

1、 制定医疗质量培训计划，开展全方位、多途径、多层面的医 疗质量培训工作。

2、 为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律与医疗安全讲 座，加强依法行医法制观念，增强防 X医疗过失事故的能力。

3、 加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质。 〔1〕对新临床医师进展岗前培训、轮转和考核，加强根底理论、 根本操作、根本技能的学习；〔2〕认真抓好在岗人员的业务学习，有 计划、有重点地进展形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加 强以“三基〃、“三严〃为重点的规X化培训，对专科人员突出“高、 精、尖〃专科技术培训，选派技术骨干到省内外医院进修，提高专业 技能水平；〔3〕对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计 划、有针

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对性地加强执业技能培训和考核。

〔八〕加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平。 利用医院信息管理系统对医疗质量进展实时动态监控是近年来 的一个新的趋势，我院将在下一步的工作中，加强医院信息系统建设， 将医疗质量监测、缺陷监控与环节质量警示分析纳入信息系统，使医 院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高医疗质量控制与水平。

管理的效率与