协 议 书
甲方：
地址：
乙方：
住址：
身份证编号：
甲、乙双方在平等自愿的基础上，就乙方投诉(以下称投诉)的有关事宜，经友好协商达成一致，现签订本协议。
一、甲方同意在本协议书生效后，付给乙方款项人民币 万 仟 佰 拾 元(RMB. 00 元)以便一次性永远解决与投诉有关的所有事宜。
二、乙方同意接收甲方支付的上述款项，以此作为甲方向乙方一次性支付的全部相关投诉费用。
三、乙方应在收取上述款项前，向甲方出具《收款收据》或收到条，并将与该投诉有关的所有票据和资料的原件(具体参见附件)交给甲方留存。
四、在收取上述款项后，该投诉即已合法解决，甲、乙双方之间的权利义务立即终结。
五、乙方承诺，今后任何时候都不会再以任何理由向甲方主张其他权利，也不会向甲方提出其他任何要求，更不会再向其他任何单位或个人寻求进一步的帮助，并永远放弃通过司法或其他任何途径寻求救济的权利。
六、通过友好协商解决相互间的争议，符合甲、乙双方的真实意愿，是双方对自身民事权利的合法处分。
七、本协议书内容对外严格保密，任何一方均不得将其泄露公开，也不得向其他单位或个人就此发表口头或书面意见，更不得接受第三人采访或向其提供任何与此相关的资料或信息。
八、甲、乙双方都负有全面适当履行协议的义务，任何一方违约均应承担违约责任，向另一方支付违约金人民币 元。违约金不足以弥补另一方经济损失的，还应当赔偿另一方经济损失。
九、本协议书和《收款收据》、收到条以及所有相关票据和资料的原件由甲方作为财务资料收执。
十、本协议书自甲、乙双方签字之日起生效。
甲方：
授权代表： 乙方：
签订日期： 签订日期：
附件：
乙方需提交的资料原件
1.
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3.
4.
5.
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7.
(备注: 附件所述的资料包含但不仅限于以下：病历本、诊断证明书、检验单、化验单、检查单、 用药清单、出院证明、出院小结、 交费收据、全休证明、护理证明、营养证明等、 交通票据、 伤残证明、财产损失的证据、购物发票、购物商品明细单)
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