二甲中医院自评汇报7.31

登封市中医院

二级中医医院评审自评报告

近年来，我院根据国家中医药管理局印发的《中医医院评审暂行办法》2012、《国家中医药管理局办公室关于开展二级中医医院评审工作的通知》、《二级中医医院评审标准》（2013版）《二级中医医院分等标准和评审核心指标（2013年版）》和《二级中医医院评审标准实施细则》（2013版）及《 河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见》的要求，逐步构建和完善中医特色管理和服务体系，不断拓展和丰富内涵建设，特别是近两年，在开展中医医院管理年活动的基础上，坚持以发展和优化中医药特色优势、强化医院综合服务功能为目标，推进精细管理，取得一定成绩，促进了各项事业的进步与发展。目前，我院已成为一所集中医医疗、科研、教学、康复、养生保健为一体、在本地区具有影响力的综合性二级甲等中医医院。经院内自评，各项指标已达到国家中医药管理局规定的二级甲等中医医院的标准与要求。现将我院基本情况汇报如下：

一、医院概况

我院创建于1982年，位于登封市中岳大街东段， 是一所中医优势领先、服务功能完善的综合性二级甲等中医医院，是河南中医学院、黄河科技大学教学医院。

现有建筑面积23000平方米，编制床位800张，实际开放床位525张。开设有内科、外科、骨科、针灸科、颈肩腰腿疼科、妇产科、儿科、肛肠科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等专业科室22个。其中，脑病科是郑州市中医重点学科；针灸科、耳鼻喉科、骨伤科、颈肩腰腿痛科是郑州市中医特色专科。医院现有员工近738人，其中专业技术人员581人，中高级专业技术人员120人。

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2012年度，门急诊量239765人次，住院病人23008人次，业务总收入62万元。

医疗设备主要有：美国GE核磁共振、飞利浦16层螺旋CT、飞利浦D11彩超、德国AGFA、CR拍片机、德国宝莱特彩色颅颈多普勒等。

二、中医药服务功能建设情况

（一）发挥中医药特色优势的措施方面

一直坚持中医特色办院理念，不断总结挖掘特色优势，努力提高中医药学术水平和防病治病能力。在“十一·五”和“十二·五” 医院发展规划中，一直坚持突出中医特色建设具体目标与措施的制定与落实。每年与临床科室签订综合目标责任书，将保持发挥中医药特色的指标，列入综合目标考核重要内容。在绩效工资分配中，提高使用中药饮片和颗粒剂的分配比例，定期进行考核，将考核成绩与个人绩效工资、评先评优、年终测评科室等级挂钩，鼓励中医药治疗率、中草药使用率、辨证论治优良率不断上升。

重点专科对中医药特色诊疗病种和特色疗法不断进行总结和优化，形成了完整系统的一批具有明显中医药特色的优势病种和特色疗法方案。全院中医特色优势病种达到45个。根据中医临床工作的需要，不断优化中医类别执业医师的比例结构。正常开展医务人员的中医基础理论培训和西医人员学习中医培训。对护理队伍不断完善中医护理常规和操作规程，进行中医基础理论和技能的学习与培训。

重视对口支援乡镇卫生院，村卫生室中医药工作。近年来，先后与卢店镇卫生院、大冶镇卫生院、东华镇卫生院、徐庄镇卫生院对口支援工作，在专科建设、技术指导、人才

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培养、科学管理等方面给予指导和帮助，到社区开展中医义诊，指导开展中医药适宜技术。

（二）人才队伍建设方面

我院根据国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求，制定了中医药人才建设中长期发展规划，有计划地加强中医药队伍建设。实施了引进、在职培训、送出进修、举办西学中班培训、与河南中医学院联合举办的“中医药知识和技能培训班”、优秀中医临床人才研修项目、县级医院骨干医师培训、重点学科带头人及继承人培养等一系列人才培养重点工程，提高高层次人才的比例，优化队伍结构。目前，中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为65.9%，其中中医执业医师94人，其他类别执业医师92人，非中医类别医师中有27人经过两年以上中医基础知识培训。中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为62.5%。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。

各临床科室中医类别执业医师占本科室执业医师总人数比例分别为：内一科：66.7% 内二科：75% 内三科：70 % 内四科：100% 内五科：85.7% 儿科：75% 外一科：62.5% 外二科：62.5% 外三科：60% 手术室：37.5% 产一科:75% 产二科：62.5% 急诊科:70% 眼科:100% 颈肩腰腿科（推拿科）:77.8% 骨一科：100% 骨二科：75% 耳鼻喉科80%。

医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人均经过省级以上中医药、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任均经过中医药和管理知识的系统培训。医务、护理、科研、教学等主要职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例达到100%。医院有临床科室负责人24人，其中中医类别执业医师人数8人，系统接受中医

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药知识和技能培训并取得结业证书16人，中医类别执业医师资格人数和系统接受中医药专业培训并取得结业证书的人数共占临床科室负责人总数的比例为100%。

重视重点学科（专科）带头人的培养。在全院开展了重点学科（专科）带头人的选拔、培养和考核工作，采取超常措施，对重点专科、重点专业的人才在进修、读研、晋级、提拔上优先考虑，努力在全院营造争当学科带头人的良好氛围。经过多年培养，重点学科（专科）带头人在医、教、研等领域均取得了一定成绩，使各临床科室的人才结构更趋于合理。

积极开展师承教育，做好名老中医药专家学术经验继承工作，以此作为培养造就高层次中医药人才的重要途径。现在我院有7名医师被确定为老中医药专家，学术经验继承人9名。今年又有2人医师被确认为学术经验继承人。

(三)临床科室建设方面

按国家中医药管理局有关规定与要求，规范设置临床科室。设有儿科、内科、针灸科、外科、妇科、急诊科等22个临床科室和检验科、放射科、药剂科，影像科、病理科等10个医技科室。为加强临床科室的建设与管理，按照国家中医药管理局制定的26个《中医医院临床科室建设与管理指南（试行）》要求，结合我院各科室的特色与优势，制定了专科常见病和优势病种的诊疗方案及临床路径，各科室每年对诊疗方案的执行情况进行分析、总结、优化，通过对中医的治疗难点及治疗效果分析，提出了新的治疗方法，使临床疗效不断提高。各科室积极应用中医诊疗设备。至目前，共配置中医诊疗设备326台（件），14类48种。

在临床工作中，积极鼓励各科使用中医药技术为患者提供优质服务。全院开设病房的

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临床科室15个，设有中医综合治疗室的科室有15个，占100%，门诊设立了一个中医综合治疗区。积极采用非药物中医治疗方法诊治病人，推动了中医技术的应用。全院共开展中医诊疗技术项目67项。我院2012年医院门、急诊诊疗239765人次，其中针灸科、康复科、推拿科、骨伤科、儿科等以非药物中医技术治疗为主的科室治疗达到656人次，占门急诊总人次的27.3%。

（四）重点专科建设方面

目前，我院共有郑州市重点专科1个，郑州市特色专科4个。脑病科是郑州市中医重点专科；针灸科、耳鼻喉科、骨伤科、颈肩腰腿痛科是郑州市中医特色专科。我院注重加强重点专科、重点学科建设，制定了发展规划、年度工怍计划和具体措施。对重点专科、重点学科的管理、考核办法及经费使用等方面形成完整的管理制度，并严格按照专科建设计划书实施建设项目。各重点专科中医药特色优势明显，中医治疗率均保持在70%左右，制定了3个以上重点病种的中医诊疗方案和1个病种的临床路径，不断进行完善和优化，促进临床疗效提高。各重点专科紧紧围绕解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效等核心，积极开展文献整理和临床研究工作，使重点特色专科的社会知名度与影响力不断扩大，业务不断发展。

（五）中药药事管理方面

目前，中药房、库、室及相关设施、设备、人员配备均符合要求。一直坚持加强中药饮片采购、验收、出入库管理；重视中药饮片在库养护，中药饮片调剂从收方、审方、调配、发药、复核等全过程操作规范；煎药室工作区和生活区分开，布局合理，严格执行中药煎药操作规程，严抓关键环节的质量控制及监测；与河南省中医药研究院附属医院高血压研究中心合作，8种高血压制剂，经河南省食品药品监督管理局备案批准后，在我院的

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临床使用；坚持开展临床药师查房及中药处方点评工作，开展多形式“药师咨询”活动等中医临床药学服务；注重加强药品质量控制，保证用药安全，按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制；不断完善药品采购供应管理制度，多年来坚持严格按照药品采购规范流程，集中招标采购；建立《突发事件药事管理应急预案》，保证应对各类突发事件的急救药品品种齐全、数量充足。

（六）中医护理方面

根据《中医医院中医护理工作指南》，以中医药理论为指导，逐步形成并实施了中医特色护理理论、技术方法和服务模式。结合医院实际情况和发展需要，合理设置了层级简明、清晰的护理管理组织体系。护理人员资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人员资源的预案。各科室都实施了护理人员分级管理并根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，定期开展评估。手术室、消毒供应室建立了护理质量管理标准与监测措施。病区实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，开展了“优质护理服务示范工程”活动，建立以病人为中心，以基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导为一体的责任制整体护理工作模式，优质护理服务落实到位。

在临床工作中，积极应用中医护理技术，开展辩证施护工作。各病区均建立了中医综合治疗室，开展针灸、刮痧、穴位按摩、拨火罐、中药熏洗、涂药、耳穴埋豆等中医护理技术10余项，并制定了规范化的中医护理技术操作规程。特别是在伤口护理方面，采用涂药、敷药、耳穴埋籽、艾灸等特色操作护理压疮患者，对促进伤口愈合疗效独特。根据重点专科建设需要，我院积极开展专科中医特色护理。先后制定完善了《中医护理常规》、《特色病种护理常规》、《危重病护理常规》，不断提高护士掌握及实施中医护理常规的能力。编写中医护理科普知识健康宣教资料，为患者提供饮食、起居、情志、服药、保健、

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康复等中医药特色的康复和健康指导，以发挥中医护理优势。

重视对全院护理人员系统进行中医护理知识技能培训，不断完善中医特色护理质量评价工作，建立具有中医特色的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，举办“艾灸疗法对胃癌化疗后的护理干预”“特色疗法对面瘫患者的治疗与干预”等继续教育项目、中医理论知识竞赛，促使各级护理人员能够自觉加强中医相关知识的学习，不断提升护理人员的中医护理水平。注重服务细节，完善管理制度，防范意外事故及压疮现象发生；严格实行手术室、消毒供应中心护理质量管理标准与检测措施，保证患者安全。

积极开展护理临床教学，承担了河南中医学院、黄河科技学院的护理临床教学与课堂授课，每年承担各大院校80名左右护理毕业生的临床带教工作。

（七）中医药文化建设方面

认真执行国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》，有计划按步骤实施了中医药文化建设，医院成立了以院刘丙林院长、为主任的医院文化建设委员会，强化对医院中医药文化建设的组织领导。结合工作实际，研究医院文化建设，制定文化建设实施方案，明确文化建设的目标任务。

在长期的建设与发展中，我院逐步形成了医院宗旨、发展战略、院训、医院精神、特定礼仪、管理理念、医院目标、核心价值观、服务理念等医院核心价值观念体系，充分体现中医药文化特色。

行为规范体系和服务管理文化不断完善。近几年来，先后修订汇编各级各类医疗核心制度、职工服务规范制度、卫生行风建设规章制度、党建工作制度等，并汇编成《医院工作

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制度与岗位职责》，逐步形成体现中医文化的医院管理文化，进一步规范医务人员的行为规范。编印了《员工手册》等中医药文化的宣传读本，并组织职工学习培训、考核。在医疗服务中，我院始终坚持以人为本，构建中医特色的服务文化，不断提升服务品质。

结合医院基本建设计划实施，逐步加强了环境形象体系建设。在新建的门诊综合楼建设项目重点突出了中医药文化元素。在院内庭落，门诊走廊，候诊区等采用多种形式宣传中医药文化知识。医院职工文化活动有资金、场地，各类文化活动丰富多彩。

在此同时，还结合深入推进中医中药进农村、进社区、进家庭“三进”工程，通过编印发放《中医院》院报，利用院内宣传画廊网站、院报、电子屏幕、展板等多种形式，加强对中医药知识的宣传，制作中医药科普知识宣传展板，配合登封市名中医到社区义诊，加强中医药文化科普知识宣传。不断加大“冬病夏治”、冬季冬治等中医特色特色疗法的宣传力度，增强中医药文化的社会影响力，让人民群众更加体验到中医药在防病治病中的魅力。

（八）“治未病”服务方面

近年来，我院从技术力量、工作理念、服务流程、服务模式等方面逐步构建 “治未病”服务体系。坚持以“治未病”为核心，积极开展中医健康体检、健康管理、以及中医适宜技术的干预，并进行临床科研，继承、丰富和发展中医“治未病”的科学内涵。按照“治未病”服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。配备了2名中医执业医师、4名医技、护理人员，配置了“治未病”健康状态信息管理设备，健康状态辨识及其风险评估系统、健康咨询指导、健康教育宣传、影像等健康干预设备，并开展适宜的中医健康干预服务，包括：中医体质辨识、健康调养指导、针灸疗法、正骨推拿调理、火罐调理、刮痧疗法等。同时积极跟进电话随访、开展信息跟踪等风险评估。

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三、医院综合服务功能

（一）基本要求和医院服务方面

始终坚持“以病人为中心”的服务宗旨，保持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。长期以来，积极参加并完成各种社会公益项目，主动开展惠民活动，落实利民措施。承担上级下达的各项指令性任务，组织援公共卫生应急、传染病防治、到乡镇、到社区开展卫生支农，驻点扶贫，为企业职工义诊，免费医疗保健服务，正常体现医院的公益性。医院功能、任务和定位明确，床位编制及实有床位数、科室设置、建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医院标准。2013年3月份奠基开工建设的门诊综合楼建设项目，争取2014年完成主体工程建设，2015年投入使用。届时日门诊接诊量达1000人次，开放床位达900张。

同时，我院加强急诊系统建设。落实首诊负责制，实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症“绿色通道”，完善重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定，有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例等急危重症患者的及时救治。注重维护患者合法权益，在门诊和住院部正常公示医疗价格收费标准；建立投诉管理制度，加强投诉管理，实行“首诉负责制”；患者住院期间，提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。我院积极创建无烟医院，认真执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，控烟情况良好。

加强应急管理。遵守国家法律、法规，严格执行各级制定的应急预案，注意在卫生应急工作中充分发挥中医药的作用，积极承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。建立了医院的应急指挥系统，成立了院长为第一责任人的应急工作领导小组，有职能部门负责应急管理工作，建立了应急技术专家队伍，制定和完善各类应急预

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案，不断完善医院应急管理机制和联系院内、外及各部门的协调机制。在登封市卫生局的统一领导与支持下，积极参加和开展各类应急培训和演练，包括突发大规模传染病爆发的综合演练，不断提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力和快速反应能力。我院作为郑州市紧急救援中心急救分站，近年来，承担了多起集体食物中毒、重大交通事故、灾害抢险救援工作，出色完成各项急救任务。

重视临床医学教育。我院是河南中医学院、黄河科技学院等多所院校的教学医院和教学基地，承担了中医本科、专科学生的临床教学和实习任务。近几年还承担了登封市乡村医师进修培训任务（522培训计划）。

（二）患者安全管理方面

为做好患者安全管理，我院严格执行制订查对制度及患者身份识别措施。完善了关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度并使用“腕带”作为识别患者身份标识；建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；制定临床“危急值”管理制度与工作流程，确定“危急值”项目；护理部制定了压疮风险评估与报告制度，有防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生预案及相关措施与设施，有压疮诊疗与护理规范。制定了患者跌倒坠床等意外事件报告处理制度和工作流程。能妥善处理医疗安全（不良）事件。

（三）医疗质量管理方面

我院建立了院科两级质量管理与改进的组织体系，定期研究医疗质量管理等相关问题，加强对医疗质量关键环节、重点部门的督导、监控、考核，保障医疗安全，杜绝医疗事故和重大医疗差错的发生。重视医疗服务、建筑、设备、设施等方面的全方位安全管

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理；不断强化全员医疗质量和安全意识；落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件及保护医务人员职业安全的措施，加强平安医院的长效管理。

按照《医疗技术临床应用管理办法》，认真开展医疗技术分级分类管理，完善新技术、新项目准入管理制度，制定相关制度和医疗技术风险预警机制、医疗技术损害处置预案并组织实施。定期对人员和项目进行技术能力与质量绩效的评价，努力降低医疗技术风险。

不断加强医技科室质量管理。检验科按质量控制指标，正常开展室内、室间质控和院内比对实验，检验报告及时、准确、规范，严格执行审核制度。设备设施及服务项目满足临床诊疗需要，能够准确及时提供400多个项目的检查服务， 90%以上的检验项目能当天报告，及时为临床诊疗提供依据。病理科各项管理制度健全，并按规定开展质量控制活动，落实质量管理与改进措施。输血科根据有关法律和规范，加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，保证临床安全、合理、科学用血。医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）部门严格执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。医学影像诊断报告规范提供，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度，服务项目及质量满足临床诊疗需要。

手术室有非计划再次手术与手术并发症监控体系。严格执行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度、重大手术报告审批制度、急诊手术管理制度、手术抗菌药物应用管理制度，定期组织手术医师资格和能力评价与再授权。麻醉治疗严格执行各项安全规范与管理制度，保证手术安全。我院重症医学科科室布局、设备设施、专业人员设置符合规范要求。科室严格执行各项工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。定期评价质量，促进持续改进。

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严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规和规范，不断健全管理组织，完善管理制度，设立重点传染病防治专家组，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。积极承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，几年来无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

医院感染管理规范，随时监测院感危险因素、医院感染及其变化趋势，并根据医院感染风险、医院感染发病率、患病率及其变化趋势改进诊疗流程，定期通报医院感染监测结果，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。严格执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动；及时指导临床合理使用抗菌药物。医院消毒隔离符合有关技术规范、监测标准要求。

医院一直重视病历（案）质量管理，配备专人负责病案质量管理与持续改进工作。并按规定保存病历资料，保证可获得性。建立了完善的病历书写质量评估机制、管理目标和持续改进措施，病案归档后实行层级质控，定期提供质量评估报告。采用国际疾病分类与代号、中医病证分类与代号与手术操作分类，对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系。

（四）医院管理方面

严格按照《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，建立健全了医疗技术准入及监督管理制度，坚持依法执业；成立了医学装备管理部门，建立并完善了医学装备管理制度；加强了财务与价格管理，建立了成本核算与管理组织体系，实行预算管理，不断加强成本预测、控制、分析以及绩效评价，促进经济运行质量提高。

坚持实行院务公开。院内设立院务公开信箱，坚持通过院周会、院长办公会、职代

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会、医院网站、院务公开栏等，使干部职工积极参与院务公开，真正形成有效的职工民主管理体系。医院的重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排及大额度资金的使用，都经集体讨论做出决定，通过职代会、中层干部会、医院网页公示等形式及时通报公开，实施有效监督。

积极开展医院社会评价。制定了《投诉管理制度》，形成了问卷调查、座谈会、投诉与建议等共同组成的满意度评价体系。坚持定期开展门诊患者、住院患者满意度调查，通过分析满意度、召开行风监督员座谈会、病友座谈会等多种社会评价活动，根据评价结果，对患者需求和医疗服务质量进行分析和反馈，不断改进服务质量和医疗环境，促进构建和谐医患环境。

四、医院远景和规划

针对医院占地面积小，医院发展的缺陷，我院正在进行的新门诊综合楼建设及嵩山针灸推拿建设，将进一步提升我院的综合服务能力。

五、存在不足

通过自评，对照标准，我们的工作还存在以下不足：

医疗服务规模与总量受到诸多条件。由于医院现有占地面积比较小，医院住院用房、辅助用房不足，使医院的服务功能难以发挥，面对越来越多的门诊和住院病人，急需改进硬、软件设施，加强规模效应，扩大医疗服务总量。

在省内领先的优势重点学科缺乏。目前没有一个省级重点专科，虽有郑州市重点专

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科，但是引领同行的优势不够明显，全院优势学科群不大，高水平学科为没有，整体还有待进一步提高。非重点特色专科的中医特色有待进一步加强。中医药使用率还不高、中医药特色优势病种诊疗方案、传统非药物中医特色疗法及中医技术项目开展不够丰富，非重点专科与重点专科存在不平衡，部分非重点专科中医特色还需要不断强化。

医院精细化管理与持续改进方面还需要加强。医疗质量控制的层级责任体系、细节服务与人文服务等，要进一步完善。着重强化全员的精细化管理与持续改进意识。

临床科研气氛不够浓厚。近年来，无科研成果，国家级的论文发表的也不多，存在重药轻医现象。

我们将以这次二级中医院评审为契机，进一步推进内涵建设，在总结、优化中医特色方法、疗效和发挥中医药特色优势上下苦功夫，以中医的“治未病”预防保健为突破口，努力增强中医医疗、教学、科研综合实力，提升医院在本地区乃至县域外的影响力，为人民群众提供疗效更加显著、特色更加鲜明、服务更加优质的中医医疗、保健、康复服务。

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