压力性尿失禁

护理个案

姓 名： 陈艳秋 轮训科室： 泌尿外科 轮训时间： 201

个案名称： 压力性尿失禁 带教老师： 徐佳鸿

入 院 评 估 表

姓名 倪志兰 科别 泌尿外科 病室 6F东 床号 40 住院号 基 本 资 料 性别 女 年龄 55岁 民族 汉 婚姻状况 已婚 文化程度 中专 入院日期 2016 年 6 月 30 日 8 时 15 分 入院方式(1) □急诊√门诊 □转诊 (2) √步行□轮椅 □平车 陪同者□父母√ 配偶 □子女 □其他 生命体征T 37.1 P 72 次/分 R 20 次/分 BP 153/94mmHg 体重 64 kg 身高 162 cm 过敏史√无 □有 食物 药物 其他 卫生处理 √已做 □未做 入院介绍 √已做 □未做 通知医生日期 √已做 □未做 健 康 管 理 资料收集日 时间 6 时 30分 来源 √病人□家属 □其他 _______ 入院诊断： 压力性尿失禁 入院经过（主诉+现病史）： 主诉： 尿道不自主漏尿3年余 现病史：3年前无明显诱因下出现咳嗽时尿道不自主漏尿，跑步时也有漏尿、走路、坐位、起立、平卧时均无尿液漏出，有尿不尽症状，无明显尿频尿急及排尿困难，夜尿3次。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常体重未见明显下降。 既往史： 外科手术史 手术史□无 √有 家族史√无 □有 婚育史 □无 √有 哺乳史 □无 √有 月经史 √正常 □ 异常 吸烟√无 □有 饮酒√无 □有 认 知 感 觉 意识√清 □淡漠 □嗜睡 □烦躁 □半昏迷 □昏迷 □其他 面部表情√平静 □忧郁□愁苦 □不能评估 □其他 语言沟通√正常 □言语困难 □失语 □不能评估 □其他 √普通话□方言 感觉 视觉 √正常 □近视 □远视 □弱视 □其他 听觉 √ 正常 □弱听 □失聪 □其他 定位 √ 正常 □眩晕 舒适度 √无不适 □稍不适 □疼痛 部位 性质 程度 思维 √正常 □混乱 □注意力分散 □记忆力下降 □不能评估 □其他 心理反应 □一般 √开朗 □ 忧郁 □焦虑 □恐惧 □思念 □正常 对疾病的认识 √认识 □理解 □不能正视 □隐瞒 家属对疾病的认识 √认识 □一知半解 □不知道 □不能评估 家庭情况 □一般 √美满 □欠佳 夫妻关系 √和睦 □欠佳 □分居 □离异 □丧偶 □其他 子 女 □无 √有 关系 √和睦 □欠佳 心血管 心率 72 次/分 心律 √齐 □不齐 EKG □未做 □正常 □异常 心脏不适 √无 □心慌 □胸闷 □其他 末梢循环 √正常 □肢端发绀 □肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 20次/分 呼吸形态 √正常 □不规则 □气促 □缓慢 □困难 呼吸道不适 √无 □咳嗽 □咳痰 □咳血 颜色 性状 自行咳痰 √能 □不能 辅助呼吸 √无 □有 吸氧 升/分 □气管插管 □气管切开 □其他 活动障碍 √无 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 部位 其他 自理能力 （1—3级） 完全依赖 协助 自理 进食 □ □ √ 个人卫生 □ □ √ 行走 □ □ √ 入厕 □ □ √ 上下床 □ □ √ 饮食 √普食 □流质 □半流质 □ 特殊饮食 □ 禁食 家 庭 活 动 运 动 营 养 代 谢 食欲 √正常 □增加 □减低 □不思饮食 □恶心 □吞咽困难 体形 √正常 □肥胖 □瘦小 近期体重 □增加 □减低 □无变化 皮肤粘膜 颜色 √正常 □苍白 □潮红 □黄染 □紫绀 □其他 弹性 √正常 □水肿 部位 温度 □湿冷 □潮热 完整性 √完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮 部位 大小 排尿 □正常 □异常 □潴留 √失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置尿管 排便 √正常 次数 1 次/天 □异常 □便秘 □失禁 □腹泻 □造瘘 部位 引流 √无 □有 类型 引流液性状 量 ml 出血 √无 □有 性状 量 ml 出汗 √正常 □异常 睡眠时间 8 小时/天 √正常 □异常 辅助睡眠 √无 □有 药物 午睡 □无 □有 √无 □佛教 □基督教 □天主教 □回教 □其他 费用支付 □公费 □自费 √医保 □其他 排 泄 睡 眠 宗 教 其他 护理病史

姓名 倪志兰 性别： 女 年龄： 55岁 住院号： 诊断：压力性尿失禁 主诉：尿道不自主漏尿3年

现病史： 3年前无明显诱因下出现咳嗽时尿道不自主漏尿，跑步时也有漏尿、走路、坐位、起立、平卧时均无尿液漏出，有尿不尽症状，无明显尿频尿急及排尿困难，夜尿3次。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常体重未见明显下降。 既往史：手术史 过敏史：无

个人史：无吸烟史、嗜酒史

体检：T 37.1℃ P 72次/分 R 20次/分 BP 153/ 94mmHg 腹平软，未及明显压痛，双侧肋脊角对称，双肾区未及叩痛、肿块，

双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及肿块、压痛，外生殖器未及异常。咳嗽时见尿液不自主流出，压力诱发试验及棉签试验阳性。 治疗经过: 患者入院后予以完善相关检查，于2016-7-1行needleless尿道膀胱悬吊术+尿道口紧缩术+膀胱镜下治疗术。术中膀胱内未见明显新生物，手术顺利后安返病房。术后恢复可，现排尿畅。

护理病程记录（动态记录）

姓名： 倪志兰 科别：泌尿外科 床号： 40 住院号： 日期 2016-6-30 时间 护理记录 （PIO） 签 名 学生 老师 14：00 P1：焦虑/恐惧:与害怕手术，担心预后不良有关 陈艳秋 I1:1、认识到患者的焦虑恐惧，承认患者的感受，陈艳秋 对患者表示理解。 2、根据患者病情简单介绍手术过程以及术后可能出现的不适和并发症，以解除其恐惧紧张心理。 3、尽量满足患者的合理要求，减轻不良情绪的影响，增加其战胜疾病的信心。 4、耐心指导患者进行术前准备，包括禁食禁水、肠道准备、阴道准备以及做好个人卫生。 O1：患者焦虑恐惧程度减轻，积极配合治疗及护理。 P2：疼痛，与手术致组织损伤有关 陈艳秋 陈艳秋 2016-6-30 2016-7-1 16:30 12:20 I2:1、保持病室内环境安静舒适，术后去枕平卧陈艳秋 6小时，待患者清醒，血压稳定后改为半卧位。 2、减少疼痛刺激，在操作、治疗、检查时动作应轻柔，保持舒适体位。 3、耐心听取患者主诉，以同情、安慰、鼓励的语言支持患者，多与患者说话以分散其注意力，使其感觉温暖，可减轻疼痛感。 4、认真观察并记录生命体征变化。 5、必要时遵医嘱给予解痉、镇静、止痛药物。 7:30 O2：患者主诉疼痛缓解 P3：舒适度改变，与术后留置导尿管、卧床有陈艳秋 陈艳秋 2016-7-2 2016-7-2 11:00 关 I3：1、术后告知患者术后留置导尿的必要性和陈艳秋 重要性，告知患者留置导尿可能引起的不适。 2、妥善固定导尿管，保持导尿管的通畅，做好导尿管的护理，嘱患者多饮水，预防尿路感染。 3、保持会阴部清洁，每日清洁尿道口两次，做好消毒工作，预防逆行感染。 4、协助患者每日床上翻身或伸展四肢，预防压疮形成。 陈艳秋 陈艳秋 2016-7-3 2016-7-2 16: 30 O3：患者舒适度得到改善 14：20 P4：潜在并发症：感染 I4：1、监测患者体温，观察记录 2、嘱患者多饮水，冲洗尿路，预防感染 3、每天进行会阴护理，保持会阴部清洁干燥 4、保持导尿管通畅，妥善固定，防止导管逆行感染 5、遵医嘱用药，合理选择抗生素。 陈艳秋 2016-7-4 2016-7-1 18：30 O4：术后未出现感染征象 15:00 P5：潜在并发症：出血 陈艳秋 陈艳秋 I5:1、观察患者尿液色、质、量，并做好记录，陈艳秋 如出现异常及时告知医生。 2、帮助患者腹部加压，阴道内填塞纱条，达到止血目的。 陈艳秋 2016-7-3 18：30 O5:术后未出现出血征象 健康教育 （1）告知患者术后平卧4—6小时，术后6小时内禁食，6小时后进食少量易消化、多维生素、多纤维的清淡流质，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。 （2）告知患者术后可能会有少量阴道出血，无需特殊处理，不必焦虑紧张。 （3）告知患者术后穿刺点可能出现疼痛与不适，多与局部血肿和吊带牵拉有关，为减轻疼痛可给予热敷，一般一个月会逐渐缓解。 （4）告知患者在术后留置导尿管的必要性和重要性，留置尿管期间应保持导尿管的通畅，并妥善固定，勿牵拉打折。 （5）指导患者术后至少4周内避免提重物、锻炼、长久站立及久蹲、负重，避免重体力劳动和性生活。 出 院 评 估 表

姓名 倪志兰 科别 泌尿外科 床号 40 住院号

出院评估

1. 入院诊断: 压力性尿失禁 、膀胱肿瘤的特殊筛查

2. 出院诊断： 压力性尿失禁 、膀胱肿瘤的特殊筛查 3. 住院天数： 4天

4. 护理计划落实情况： 基本解决护理问题 5. 护理效果评价：良好 √ 一般 其他

出 院 指 导

1)手术后1个月内要求患者不能有重体力活动，忌提重物，做剧烈运动，避免劳累。术后1个月应避免同房，以防阴道伤口裂开和感染。

2)避免长时间站立，下蹲动作，避免增加腹压的行为方式，指导患者注意改变可能使腹压增高的行为方式与生活习惯，治疗慢性咳嗽。

3)鼓励多饮水，进食富纤维素食物，多食水果蔬菜，保持大便通畅。 4)指导患者做有节律的盆底肌的收缩与放松运动，加强盆底肌的力量。

5)患者出院后2周建议泌尿科门诊复诊，复诊内容包括阴道检查了解伤口愈合情况，尿流率及残余尿量测定，了解有无排尿功能损害的现象。

责任护士 陈艳秋

带教老师 陶慧/徐佳鸿