健康体检表
姓 名 身份证号 出生地 既往病史 裸眼视力 矫正视力 眼 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 内 科 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 呼吸 性 别 出生日期 近 期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名 医师签名： 医师签名： 医师签名： 医师签名： 医师签名： 民族 婚否 左 左 次/分 血压 右 右 / mmHg 次/分 脉搏 发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾 腹部查体 彩超 辅助检查结果 心电图 血糖 肝、肾功 血常规 体 检 结 果 及 建议 医师签名： 体检日期： 年 月 日
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姓 名 性 别
年 龄
籍 贯
单 位
民 族 职 业 电 话 甘肃农业大学门诊部
年 月 日
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