个人健康体检表姓名身份证号照片性别出生日期出生地既往病史裸眼视力矫正视力眼眼疾色觉耳鼻喉听力耳疾鼻及鼻窦呼吸发育及营养内科心肺功能肝、脾、双肾腹部查体心电图辅助检查结果肝肾功能乙肝五项血常规次/分脉搏左左民族婚否医师意见：右签名：医师意见：右签名：次/分血压/ mmHg医师意见：签名：医师签名：医师签名：医师签名：血型医师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项结果）1.健康或正常 2.一般或较 3.有慢性病体检结果4.传染病传染期 5.精神病发作期 6.身体残疾说明：如选择上述结果3，请继续在下例符合的项目上用“√”表示：1.心血管病 2.脑血管病 3.慢性呼吸系统疾病4.慢性消化系统病 5.慢性肾炎 6.结核病7.神经或精神疾病 8.糖尿病 9其他：医师签名： 体检日期： 年 月 日
