个人健康体检表
姓名 身份证号 出生地 既往病史 裸眼视力 矫正视力眼眼疾 色觉耳鼻喉内 科听力 耳疾 鼻及鼻窦 呼吸性别出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片医师意见：签名： 医师意见： 签名： 医师意见：
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签名□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族婚否左左 次/分血压
血型右右/ mmHg 次/分脉搏 发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾 腹部查体 多普勒医师签名：医师签名： 医师签名： 医师签名： 医师签名： 辅助 检查 结果心电图
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肝肾功能 乙肝两对半 血常规 结果：
（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病体④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾检说明： 一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、\"脑血管病 3、\"慢性呼吸系统病结 4、慢性消化系统病 5、\"慢性肾炎 6、\"结核病果 7、神经或精神疾病 8、\"糖尿病 9、\"其他： 医师签名：
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体检日期： ____年__月__日
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