糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）
Ⅰ基本信息：
医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无 门诊/住院病历号：____________________
姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：_______ 身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm 婚姻状况：未婚已婚丧偶分居或离婚 乡村初中 中专/技校/高中大专及以上 居住地区：省份_______城市文化程度：文盲/半文盲吸烟：是/否/已戒烟 饮酒：不/偶尔/经常 家庭人均年收入：______元 小学糖尿病确诊时间：____年___月___日 糖尿病家族史：有/无 糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/
周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂
最近半年是否有低血糖反应：无有若有请记录发作频率____次/（天/周/月）
未测
未测 未测 未测
近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L
早餐后2小时血糖：____mmol/L午餐后2小时血糖：____mmol/L晚餐后2小时血糖：____mmol/L最近三个月HbA1c：____%
未测
（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）
精心整理
当前治疗：口服降糖药否双胍类
是
（若选是，请选择口服药类型） 磺脲类
DPP-IV类
α糖苷酶抑制剂类格列奈类胰岛素否短效胰岛素
噻唑烷二酮类是
（若选是，请选择胰岛素类型）
预混胰岛素
中效胰岛素
速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物
胰岛素使用剂量______U/日 GLP-1否是 使用剂量______/日 职业：行政机关自由职业者事业单位农民企业学生 其他______ 劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动 注：劳动强度分级详见附件1 Ⅱ饮食知识认知： 1.您认为您的理想体重是（）kg 2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡） A.是B.否 3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal 4. 您是否知道平衡膳食宝塔 A.知道B.不知道
5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？ A.是B.否
如果知道：比例应该是多少？
精心整理 碳水化合物% 蛋白质% 脂肪%
6.您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？ A.应占到每天总摄入热量的50-60% B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃
C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以 7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？ A.小于3两B.3-4两C.4-5两D.5-6两E.6-8两F.8两以上 8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？ A.应占到每天总摄入量的15-20%？ B.蛋白质热量高，尽量少吃 C.蛋白质对身体好，应该尽可能多吃 D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少 9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐，豆浆，鸡蛋清，酸奶）？ A.小于1两B.1-2两C.3-4两D.5-6两E.6两以上 说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。 10.您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？ A.应占到每天摄入总量的25-30%？ B.脂肪升高血脂，尽量少吃
C.只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少
11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油？（此处可出示食物图谱）
鱼虾，牛奶，精心整理
A. <1两B.1-2两C.2-3两D.3-4两E.4-5两 12.您是否知道血糖生成指数？ A.知道B.不知道
13.您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高 A.精米稀饭B.精米软饭C.杂粮糙饭 14.您知道食物交换份的概念么？ A知道B不知道 Ⅲ饮食教育态度： 15.您是否接受过糖尿病相关饮食教育 A.是的B.没有C.不清楚 16.您从以下哪些渠道接受饮食教育 A.医生护士B.电视/报纸C.网站/微信/微博D.糖尿病患者交流E.营养师／营养门诊咨询F.健康讲座G其他 17.您平时的饮食计划是由谁来制订的 A.不做计划，随便吃B.自学之后制订C.医生/护士制订 D.营养师制订E.其他 18.您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求 A.基本满足B.部分满足C.对我的饮食管理没有价值 19.您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？ A.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显着降低血糖。 B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用 C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了
Ⅳ饮食行为：
20.您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食
精心整理 A.是，一直坚持 B.有时候使用 C.基本不使用
21.您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？ A.大部分时候可以 B.有时候能 C.不能 22.请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（24h膳食回顾法）： 餐次 时间 地点 食物名称 原料名称 重量 备注 早餐 上午加餐 午餐 下午加餐 晚餐 睡前加餐 精心整理 全日烹调用油量_____全日烹调用盐量_______ 营养补充剂 饮品 饮酒 无□有□名称_________剂量_______食用时间______ 无□有□名称_________重量_______食用时间______ 无□有□名称_________重量_______食用时间______浓度______ 注：D3进餐地点选择：1、在家2、单位/学校3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典
23.请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表（食物频率法）
每次食次食物名称及数量 间隔 数 (g) 1全脂牛奶 2脱脂或低脂牛奶 3强化牛奶 乳类 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 用量 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 4羊奶 5奶粉 6酸奶 7其他乳类 1市售米粉 2市售面条 3面粉及制品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 谷类 4大米及制品 5杂粮 6玉米 7其他谷类 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 薯类 1红薯 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 精心整理 2紫薯 3土豆 4山药 5芋头 6其他薯类 1豆浆 2豆腐 3豆腐皮 4豆腐脑 豆类及其制品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 0.不吃 1.每月 1.每月 2.每周 2.每周 3.每天 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 5干豆类（黄豆、绿豆芸豆、等） 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 6腐竹（包括腐竹、油皮等） 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 7即食豆制品 8其他豆制品 1菠菜或其他绿叶0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 蔬菜 2圆白菜、白菜、0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 生菜 蔬菜类 3芹菜或其他茎类0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 蔬菜 4菜花、西兰花 5茄子 6西红柿 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 精心整理 7南瓜 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 8西葫芦或其他瓜类蔬菜 0.不吃 9胡萝卜或其他根茎类蔬菜 10鲜豆类（扁豆或豆角） 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 11蒜苗或韭菜 12罐头蔬菜（泥状） 13紫菜等藻类 14蘑菇等菌类 15其他蔬菜（新鲜） 1苹果 2梨 3桔子 4香蕉 5桃子 6枣 水果 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 7草莓 8猕猴桃 9芒果 10西瓜 11甜瓜 12其它水果 肉类 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 1鱼肉 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 精心整理 2鸡肉 3猪肉 4牛肉 5羊肉 6动物肝脏 7动物血 8熟肉制品 9加工肉类（香肠、午餐肉、腊肠等） 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 15其他肉类 1鸡蛋蛋黄 2鸡蛋全蛋 蛋类 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 3鹌鹑蛋 4其它蛋类 1白开水 2咖啡 3茶水 4鲜榨果汁 饮料 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 5鲜榨菜汁 6果蔬汁饮料 7含乳饮料 8乳酸菌饮料 9碳酸饮料 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 精心整理 10低度酒＜38° 11高度酒＞38° 12啤酒 13红酒 14其它饮料 1家庭制油炸食品 2膨化食品 3无糖饼干 4无糖面包 5烘焙食品（蛋糕、曲奇等） 零食 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 6果丹类（果丹皮、陈皮丹、山楂丹等） 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 7果糕类（山楂糕、山楂条、枣糕等） 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 8花生 9其他坚果（核桃、开心果、榛子等 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 10其它零食 1玉米油、葵花籽0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 油 食用油 2豆油 3菜籽油 4芝麻油 5花生油 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 精心整理 6橄榄油 7其他油类 1盐 2酱油 3醋 4糖 5芝麻酱 调味品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 6味精 7鸡精 8番茄酱 9蓝莓酱 10色拉酱 11其他调味品 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0.不吃 0不吃 1.每月 2.每周 3.每天 餐1早餐 1.每月 2.每周 3.每天 次 2午餐 3晚餐 4加餐 0不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0不吃 1.每月 2.每周 3.每天 0不吃 1.每月 2.每周 3.每天 附件1：劳动强度分级
轻体力活动时间：60%时间坐或站立40%时间站着活动
轻体力活动职业：办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等 中体力活动时间：40%时间坐或站立60%时间站着活动
中体力活动职业：学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等。 重体力活动时间：40%时间坐或站立60%时间特殊职业活动
重体力活动职业：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等
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