动火作业安全许可证 动火等级（ ） 编号： 申请动火时间 施工作业单位 动火装置、设施部位 作业内容 动火人 动火监护人 动火时间 动火分析结果 1 2 3 4 5 采样检测时间 工种 特种作业类别 相关单位动火监护人 证件号 工种 分析工签名 选项 确认人 申请人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 采样点 可燃气体含量 有毒气体含量 % 序号 动火主要安全措施 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。 断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的盲板（ ）块。 物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。 罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。 爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和聚集）。 距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。动6 7 8 9 10 11 12 火点10米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。 高处作业应采取防火花飞溅措施。 电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。 乙炔瓶应直立放置，氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于5米，二者与动火点、明火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒。 现场配备蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块。 在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。 危害识别及其他补充措施： 相关单位意见： 签名： 设备部门意见： 签名： 完工验收 验收 时间 年 月 日 时 分 作业单位 安全管理部门意见： 签名： 签名： 动火单位 签名： 动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃 清除动火点周围易燃物、可燃物（应注意清理距用火点30米内的能导致粉尘 动火工段意见： 生产部门意见： 签名： 厂领导审批意见： 签名： 签名：
起重作业安全许可证（ 级） 编号：
施工单位 作业地点和内容 起重指挥 起重作业司机 现场指挥人 作业票填写人 起重作业时间 危害识别 序号 主要安全措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 有起重作业方案（措施），按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品。 起重操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。 作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。 用定型起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行起重作业，遵守该定型机械的操作规程。 起重作业人员应严格执行“十不吊”规定。 未经确认、许可，不得利用厂区管道、管架、电杆、机电设备等做起重作业锚点。 起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）应保证完好状态。 检查起重设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。 起重作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业。 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转臂范围应与架空线路保持安全距离。 现场夜间有充足照明。 其他安全措施： 施工单位现场负责人审核意见： 签名： 完工时间 施工单位技术人员审核意见： 签名： 业主单位领导会签意见： 签名： 安全管理部门意见： 签名： 施工单位主管领导审批意见： 签名： 验收人签名： 选项 确认人 操作证编号 操作证编号 起重机械名称 吊物质量（t） 年 日 时 分至 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 验收人签名：
高 处 作 业 票 编号：
工程名称 施工单位 作业内容 作业高度 现场人员姓名 作业时间 相关作业票编号 序号 主要安全措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 作业人员身体条件符合要求。 作业人员着装符合要求。 作业人员佩戴安全带。 作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。 作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 垂直分层作业时中间有隔离措施。 梯子和绳梯符合安全规程。 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。 30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 其他补充安全措施： 12 选项 确认人 填写人 作业地点 作业类别 施工单位监护人 施工区域监护人 派工单位监护人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 危害识别 施工单位意见： 签名： 完工时间 车间（工段）意见： 签名： 安全管理部门意见： 签名： 厂领导审批意见： 签名： 验收人签名： 年 月 日 时 分 验收人签名：
设 备 检 修 作 业 票 编号：
检修设备名称 检修单位 检修地点 检修内容 作业票填写人 检修人员 作业时间 有毒、可燃气体采样分析情况 生产岗位给检修单位安全交底 危害识别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 补充 选项 确认人 序号 主要安全措施 已对作业人员进行必要的安全教育。 已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。 已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工作”标志牌，并加锁。 所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。 清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。 作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。 临时用电符合安全规定。 已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。 作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。 外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 检修负责人 现场监护人 作业人员总数 相关作业票编号 措施 设备检修开工前，生产车间或运行岗位当班段长补充意见及验票签字： 年 月 日 时 分 工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底： 完工验收： 年 月 日 时 分 检修负责人签字： 生产车间负责人签字： 检修单位意见： 签名： 车间（工段）意见： 签名： 安全管理部门意见： 签名： 厂领导审批意见： 签名：
进入受限空间作业票 编号：
装置/单元名称 原有介质 作业单位 作业内容 作业人员 作业时间 采样分析数据 采样时间 氧含量 设备名称 主要危险因素 监护人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名 % % 序号 主要安全措施 选项 确认人 所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲 1 板清单，并落实拆装盲板责任人。 2 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风 3 或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌， 4 设专人监护。 5 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各 6 类与该设备有关的试车、试压或试验工作。在同一受限空间内不应进行交叉作业，如必要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施。 7 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 8 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安， 9 并做到“一机一闸一保护”。 金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严 10 禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。 原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的，应使用防爆电筒或电 11 压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）、 12 安全三角架（ ）。 发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行 13 设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。 危害识别及其他补充安全措施： 施工作业单位意见： 车间（工段）意见： 安全管理部门意见： 厂领导审批意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 完工 验收 作业 生产 验收 年 月 日 时 分 单位 签名： 时间 单位 签名：
盲 板 抽 赌 作 业 票 ○加盲板 ○拆除盲板 编号：
装置名称 施工单位 作业单位 设备情况 作业人员 原有介质 温度 加装盲板 拆卸盲板 填写人 施工地点 监护人 压力 盲板情况 材质 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 作业人员 选项 选项 车间（工段）意见： 签名： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见： 签名： 验收人签名： 厂领导审批意见： 签名： 验收人签名： 执行人 确认人 规格 数量 编号 序号 生产处理措施 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 关闭待检维修设备仪表出入口阀门。 设备管线撤压。 设备管线介质排空。 盲板按编号挂牌。 确认物料走向和加、拆盲板的法兰位置 其他需交底确认内容： 作业人员着装符合要求。 作业人员劳保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。 关闭待检修设备出入口阀门。 设备管线撤压。 设备管线介质清空。 作业时站在上风向，并背向作业 严禁使用产生火花的工具进行作业。 高处作业时系挂安全带。 盲板按编号挂牌。 其他补充安全措施： 施工单位意见： 签名： 完工验收时间 序号 主要安全措施
动 土 作 业 票 编号：
工程名称 施工单位 施工地点 施工内容 电源接入点 作业时间 相关作业票编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 选项 确认人 序号 主要安全措施 电力电缆已确认，保护措施已落实。 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 通信线路已落实，保护措施已落实。 已按施工方案图划线。 已进行放坡处理和固壁支撑。 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道 配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。 作业人员佩戴防护用品。 道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。 其他补充安全措施： 12 年 月 日 时 分 填写人 监护人 危害识别： 施工单位意见： 签名： 完工验收时间 工程主管部门意见： 签名： 施工区域单位意见： 签名： 安全管理部门意见： 签名： 厂领导审批意见： 签名： 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
断路安全作业许可证 编号：
申请单位 工程名称 断路原因 断路地段示意图 作业单位 监护人 （如简图描述不清可另附页） 断路时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 选项 确认人 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的 1 申请单位： 交通安全。 根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有 申请单位： 2 关器材。 作业单位： 用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常 3 作业单位： 交通的场所。 根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅 4 作业单位： 助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。 在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向 5 作业单位： 标等交通警示设施。 夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯， 道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映6 作业单位： 作业区的轮廓。设置高度应符合国家相关规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。 7 动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。 作业单位： 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。 申请单位： 8 作业单位： 其他补充安全措施： 申请单位： 9 作业单位： 申请单位意见： 签名： 完工验收 作业单位意见： 签名： 申请单位签名： 安全管理部门意见： 签名： 安全管理部门签名： 年 月 日 时 分
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