￣ｄｉｃａｌ１ｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ —ｊ－、 ｒｌ ；≯≯≯ 监管与测试 ２０１６年４０卷第６期 ● 高风险有源植入式医疗器械标准 【作 【摘 者】王伟明．李路明，郝红伟．刘方军 文雄伟．胡春华 马伯志 清华大学航天航空学院．北京市．１０００８４ 要】目的我国当前产业发展呼唤完善的高风险有源植入式医疗器械标准．探讨标准制定的问题和思路。方法分析我国有源植 入医疗器械标准现状．对有源植入医疗器械国际标准举例．分析高风险有源植入医疗器械这一蓬勃发展的领域．国际标 准制定的问题．思路和趋势。结果依据中国医疗器械产业实际自主研发制定标准的能力．是我国有源植入医疗器械标准 当前发展的瓶颈、我国自主研发．具有自主核心技术的有源植入式医疗器械．对应的自主标准研究，正是推动中国标准 国际化的契机 结论完善以技术为依托的我国自主创新有源植入式医疗器械标准。结合我国自主研发，在现有国际标准 问题基础上深入研究 进一步完善和发展国际标准．进行引领国际标准的高水平技术标准研究。 词】有源植入式医疗器械，神经刺激器 国际标准现状和趋势：标准研究 ｄｏｉ：１Ｏ．３９６９￣．ｉｓｓｎ １６７１—７１０４ ２０１６．０６．０１０ 【关键【中图分类号】Ｒ１９７ ３９ 【文献标志码】Ａ Ｈｉｇｈ－ｒｉｓｋ Ａｃｔｉｖｅ ｌｍｐｌａｎｔａｂｌｅ ＭｅｄｉｃａＩ Ｄｅｖｉｃｅｓ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ 【Ｗｒｉｔｅｒｓ】ＷＡＮＧ Ｗｅｉｍｉｎｇ，ＬＩ Ｌｕｍｉｎｇ，ＨＡＯ Ｈｏｎｇｗｅｉ，ＬＩＵ Ｆａｎ￣ｕｎ，ＷＥＮ Ｘｉｏｎｇｗｅｉ，ＨＵ Ｃｈｕｎｈｕａ，ＭＡ Ｂｏｚｈ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆＡｅｒｏｓｐａｃｅ，Ｔｓｉｎｇｈｕａ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，１０００８４ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｏｆ ａｃｔｉｖｅ ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａＩ ｄｅｖｉｃｅｓ ｗｉｔｈ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋｓ ａｒｅ ｒｅｑｕｉｒｅｄ ｂｙ Ｃｈｉｎａ Ｓ ｃｕｒｒｅｎｔ ｉｎｄｕｓｔｒｉａＩ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ．ａｎｄ ｓｔａｎｄａｒｄ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ｉｄｅａｓ ａｒｅ ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ Ｃｈｉｎａ’Ｓ ａｃｔｉｖｅ ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａＩ ｄｅｖｉｃｅ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｓｔａｎｄａｒｄｓ．Ｆｏｒ ｔｈｅ ｂｏｏｍｉｎｇ ｆｉｅｌｄ ｆｏｒ ａｃｔｉｖｅ ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｅｖｉｃｅｓ ｗｉｔｈ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋｓ，ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａＩ ｓｔａｎｄａｒｄ’ｓ ｐｒｏｂｌｅｍｓ．ｉｄｅａｓ ａｎｄ ｔｒｅｎｄｓ ａｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｂｏｔｔｌｅｎｅｃｋ ｏｆ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｈｉｎａ’Ｓ ａｃｔｉｖｅ ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａＩ ｄｅｖｉｃｅ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｉＳ ｔｈｅ Ｉａｃｋ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃａＩ ｄｅｖｉｃｅｓ ｉｎｄｕｓｔｒｙ ａｃｔｕａＩ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎｄ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｃａｐａｂｉｌｉｔｙ Ｃｈｉｎａ Ｓ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｓｔａｎｄａｒｄ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｃｏｒｅ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ｏｆ ａｃｔｉｖｅ ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｅｖｉｃｅｓ ｉＳ ｔｈｅ ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ ｔＯ ｐｒｏｍｏｔｅ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ ｓｔａｎｄａｒｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｏｆ ａｃｔｉｖｅ ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｅｖｉｃｅｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｃｏｒｅ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ、ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｏｆ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａＩ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｔｏ ｆｕ￣ｈｅｒ ｉｍｐｒｏｖｅ ａｎｄ ｄｅｖｅｌｏｐ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ａｎｄ Ｉｅａｄ ｈｉｇｈ ＩｅｖｅＩ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａＩ ｔｅｃｈｎｉｃａＩ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 ａｃｔｉｖｅ ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａＩ ｄｅｖｉｃｅ，ｎｅｕｒｏｓｔｉｍｕｌａｔｏｒ．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａＩ ｓｔａｎｄａｒｄ ｓｔａｔｕｓ ａｎｄ ｔｒｅｎｄｓ ｓｔａｎｄａｒｄ ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｏ引言 为适应国家标准化工作的发展，在国家药品 “十二五”规划中的医疗器械标准化体系建设研究中 明确＿ｒ加大对高风险产品技术标准和具有自主核心技 术的标准研究的支持 Ｉ。 当前，国内医疗器械产业自主创新的标准少，尤 其是关于高技术产品的标准就更少。近年来，一些高 风险、需重点监管的高技术产品在进行注册检验时， 经常出现没有对应的国内标准可参考，不得不直接使 用境外类似产品的注册标准。我国医疗器械标准的基 础研究力度偏低，标准质量和水平有待提高。标准制 定机构对新技术标准多数依赖发达国家，需以积极的 态度自主地开展技术的基础研究工作 —Ｉ。 目前，各国都把医疗器械产业发展提升到国家战 有源植入式医疗仪器属于高风险医疗器械，包 括植入式心脏起搏器、植入式神经刺激器、植入式输 液泵、植入式循环支撑装置以及植入式人工耳蜗等。 目前我国市场上绝大多数此类产品被国外大公司所垄 断，近年来国内厂家也陆续开始研发和生产。但绝大 部分此类产品在国内缺乏体系完善的标准指导，这使 略层面，重视国际间的标准竞争，将医疗器械标准战 略作为未来引领国家经济发展的重要手段 ＇ 。随着 国际市场贸易自由化的推进，标准已经成为发达国家 新贸易保护主义的主要表现形式。利用标准本身“规 范市场秩序”的属性，合法而隐蔽地把标准作为技术 壁垒的主要手段，达到保护本国产业的目的。只有完 善以技术为依托的我国自主创新医疗器械标准，才能 在激烈的国际标准竞争中胜出。提高标准自身的研发 得相关的检测、审评和日常监管等缺乏明确的依据， 制约ＴＳＨ关产业的快速发展。产业发展呼唤完善的高 风险有源植入式医疗器械标准。因此，需要加快有源 植入式医疗仪器方面的国行标的制定速度 】。 收稿ＩＩ姗：２０１６．０５—０３ 金项｝１：Ｉ习家自然科学基金杰出青年科学基金资助项目（５１１２５０２８） 通信作嚣：乍路｝Ｊｉ】，Ｅ．ｍａｉｌ：ｌｉｌｍ＠ｍａｉｌ．ｔｓｉｎｇｈｕａ ｅｄｕ ｃｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ ＪｏｕｍａＩ ￣ｌｉｃａＩＩｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ 。 ２０１６年４Ｏ卷第６期 ：● 监管与测试 能力是医疗器械标准化进程中不可忽视的环节。不论 护标准的权威性和严肃性。 在我国自行研制标准中，还是在转化国际标准中，研 究制定科学合理的技术指标和检验方法都是制定标准 的最基本要求 。】。标准的基础研究对产业的影响是 长远的。要利用具有自主知识产权的医疗器械产业强 不论在我国自行研制标准中，还是在转化国际标 准中，研究制定科学合理的技术指标和检验方法都是 制定标准的最基本要求 Ｊ。 ２ 高风险车稿ｌ１直＾式医疗器械中国标准的国际化 近年来我国医疗器械产业迅速发展，但标准化基 势发展的契机，推动我国标准的国际化发展。依托我 国自主研发、具有自主核心技术的有源植入式医疗器 械 Ｊ，开启相应的自主标准研究，正是推动中国标 准国际化的契机。 础研究不够，依据中国医疗器械产业实际自主研发情 况制定标准的能力还比较薄弱，重要的医疗器械标准 还是以等同转化国际标准为主＿ １。随着２０］０年国 家食品药品监督管理局标准管理中心成立【ｊ Ｊ，一些问 题” 逐步解决。但有二个问题还需引起重视，并 有实质性推动：一是企业和科研队伍的参与问题；二 是提高标准自身的研发能力这一关键核心问题。 目前，还未能建立起促进企业参与标准化工 作的合作平台。从标技委人员组成结构看，检测机构 ｌ完善以技术为依托的我国自主创新有源植入 式医疗器械标准 近年来，国内大部分医疗器械标准是直接从国 际标准转化而来，存在的问题比较突出。文献［１０］指 出相当数量标准的起草工作由各标技委秘书处所在地 的检测人员直接翻译国际标准，往往导致标准验证工 作缺乏专业生产企业及其它相关人员的参与，验证数 据不够充分，有时导致新发布的标准实施困难。文献 ［５】指出转化过来的标准不符合中国国情，或者检测 所需仪器设备不同，或者常用的验证方法不同，造成 了转化来的标准不能服务于中国医疗器械产业的尴尬 等部门人员较多，企业、科研院所人员在标技委 工作中的决策分量不够，专业人才匮乏Ｌ３ Ｊ。 从文献看，我国围绕产品标准的专题研究较少， 研究的系统性和连续性不强，研究内容也仅局限于国 际标准的转化，国家标准关键项目的研究和标准编制 要求等内容，特别是有源产品的国家标准和行业标准 研究始终滞后于国际步伐。目前国家级检验机构是从 事标准研究的核心力量，企业和科研机构的参与度很 低。企业作为产品标准制定的重要主体，应当加大标 准研究力度，提升产品标准水平。科研机构作为核心 技术的创新来源，仅有少量文献发表，表明对标准研 究的投入不够，今后有待加强与企业的产学研合作联 局面，也就呈现出转化标准可利用价值不高，质量不 高的现象。而现今的国际标准，为了达到贸易保护的 效果，越来越多的呈现出垄断性和隐蔽性的特点，我 国有必要建立属于自己的医疗器械标准，不再实行国 际标准的拿来主义。文献［１ｌ】指出医疗器械标准中的 方法部分缺少可操作性。试验方法的描述和规定是现 有医疗器械标准中最薄弱的环节。标准方法没有可操 作性的主要原因正是相当一部分医疗器械标准是由国 际标准简单翻译而来，没有经过细致缜密的标准验 证。国际标准是在国际范围内认可的标准，大多是指 南性的标准，由于各国法规和技术条件不同，所以不 会对每项性能指标的方法进行细致阐述。否则，会造 成各国在不同国情下不必要的束缚，而违背了国际标 动，加速科研成果转化，促进我国医疗器械产业升 级 。标准自身研发能力的影响体现在各方面。比 如，研发能力弱就无法实质性参与医疗器械国际标准 化工作…。 高风险有源植入式医疗器械中国标准要与时俱 进，技术以自主研究为主，结合文献，辅以ＦＤＡ— ＰＭＡ（Ｐｒｅｍａｒｋｅｔ Ａｐｐｒｏｖａｌ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ）等体现出来 准众人共享，多方共赢的初衷。但是国际标准在转化 为我国标准之后，将作为我国的国家标准和行业标 的审评技术内容，以及ＦＤＡ等各国召回体现出来的问 题，预测标准技术内容趋势，争取行业标准引领国际 标准，做部分产品国际标准提案。国际视野和自主研 究相结合，这应为我国高风险产品技术标准和具有自 主核心技术的标准研究的具体实施路线。我国目前通 准，此时标准处于具体的国情、法规和技术条件下， 针对的是具体的产品，就不应该是指南性的标准，而 应该是可以操作的细节性标准，应该在对国际标准进 行细致缜密的标准验证之后，转化为技术上可行的国 家标准或者行业标准。让国内的企业，检验机构以及 监管机构都能够在各自负责的环节，共用一份医疗器 械标准，而不会在技术层面引发不一致声音，真正维 过企业和科研机构的实质参与，可以进入对这个领域 有着实质推动的阶段，进一步引领国际标准，实质性 参与医疗器械国际标准化工作。 ￣ｄｉｃａｌｌｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ ２０１６年４０卷第６期 ● 监管与测试 ３檀人神经刺激器国际标准举例分析 从举例分析中，看高风险有源植入式医疗器械 这一蓬勃发展的领域，国际标准制定的问题，思路 和趋势。 耦合过程中钛外壳存在涡流效应等影响，极易引发充 电过程中植入式医疗仪器发热的问题。２０ｌ２年，因充 电发热问题引发了大规模召回事件。ＦＤＡＲ￣知名厂商 Ｓｔ．Ｊｕｄｅ ｍｅｄｉｃａｌ公司Ｅｏｎ 和Ｅｏｎ Ｍｉｎ川充电脊髓刺激 器（ＳＣＳ）产品展开大规模召回，共涉及７５ ６６３台， 在充电过程导致３例病人植入部位皮肤烫伤，其中２例 一３．１对病人热伤害的保护 目前，国际上关于有源植入式医疗器械标准主要 采用国际标准化组织（ＩＳＯ）颁布的ＩＳＯ １４７０８系列标 级烧伤、ｌ例二级烧伤，有７２例病人由于热伤害而 准，欧盟颁布的ＥＮ ４５５０２系列标准和美国医疗促进协 会ＡＡＭＩ系列标准。对植入式神经刺激器主要涉及前 两个标准系列。 ＩＳ０ ｌ４７０８．３：２００８（手术植入物，有源植入式医 不得不进行植入仪器的移除手术 。 和上述ＦＤＡ召回相对应，文献［１７一ｌ８］对世界上神 经刺激类器械的三个主要生产厂家生产的神经刺激器 产品在充电过程中的发热进行了对比研究，见图２， 疗器械，第３部分：植入神经刺激器）规定，在正常或 单一故障状态下，植入式神经刺激器的植入部分外 结果统计最高温升为３～８”Ｃ。 表面温度不应超过正常人体表面温度２。Ｃ。该要求与 ＥＮ ４５５０２一ｌ：１９９８（有源植入医疗设备第ｌ部分：安全 性，标识和由制造商提供的信息的一般要求）温升要 求一致。 ２０ １ ５年充电胃刺激器（ＭＡＥＳＴＲＯ Ｒｅｃｈａｒｇｅａｂｌｅ Ｓｙｓｔｅｍ）ＰＭＡ（Ｐｒｅｍａｒｋｅｔ Ａｐｐｒｏｖａｌ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ）报告 安全性和有效性数据总结中” 】，见图１，写明在充电 和治疗过程中，温升不超过２。Ｃ。 Ｓｕｍｍａｒｙ ｏｆ Ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ Ｄａｔａ（ＳＳＥＤ） Ｉ． Ｅ ＥＩ‘＾Ｌ Ｉ ＥＱＢ６Ｉ６工ＩＱ Ｄｅｖｉｃｅ Ｇｅｎｅｒｉｃ Ｎａｍｅ：Ｒｅｃｈａｒ￣ｌｅ ｒａｓｅｄ ｂｌｏｃｋｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ 图２充电过程中的发热对比 Ｆｉｇ．２ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｒｉｓｅ ｄｕｒｉｎｇ ｃｈａｒｇｉｎｇ ＩＳＯ １４７０８＿３：２００８和ＥＮ ４５５０２一ｌ：１９９８规定植入部 Ｄｅｖｉｃｅ Ｔｒａｄｅ Ｎｗｎｃ：ＭＡＥＳＴＲＯ●Ｒｅｃｈｍ，ｓｅａｂｌｅ Ｓｙｓｔｅｍ ｅｖｉＤｃｅ ｌ Ｄｃｏｄｅ：ＰＩＭ 分外表面温升不超过２。Ｃ，ＰＭＡ报告也体现出温升 小于２。ｃ，符合标准，充电植入式神经刺激器获批上 市，然后出现上市后ＦＤＡ因病人烧伤大规模召回。 Ａｐｐｌｉｃ．ｍ￣ｔ’３ Ｎａｍｅ ．ａｎｄ Ａｄｄｒｅｓｓ：ＩｂｌｌｏＭｅｄｉｃｘ．Ｉｎｃ． ２８００ Ｐ■Ｎｏｎ Ｒｏａｄ Ｓｔ．Ｐ●ｕ１．ＭＮ ５５Ｉ１３ Ｄａｔｅ ｏｆＰａｎｅｌ Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ：Ｊｕｎｅ Ｉ７．２０１４ 出现这一问题的主要原因是充电温升在不同测试条件 和测试方法下差别较大，但标准未给出相应规定。毫 无疑问，标准在对病人热伤害的保护这一点上有待改 进，国际标准未能跟上新技术新产品的发展。 Ｐｒｅｎｕｔｒｋｅｌ Ａｐｐｒｏｖａｌ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ（ＰＭＡ）Ｎｕｍｂｅｒ：ＰＩ３００Ｉ９ Ｄａｔｅ ｏｆＦＤＡ Ｎｏｔｉｃｅ ｏｆＡｐｐｒｏｖａｌ：Ｊａｎｕａｒｙ １４．２０１５ Ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ Ｔｅｓｔ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｏｆｏｕｔｅｒ Ｏｕｔｅｒ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｄｏｅｓ 因为标准试验方法描述不明确，以及产品新特 ＰＡＳＳ ＲＢｅＴｅｓｔ ｓｕｒｆａｃｅ ｗｈｅｎ ｉｍｐｌａｎｔｅｄ ａｎｄ ｎｏｔ ｅｘｃｅｅｄ ２。Ｃ ａｂｏｖｅ ｏｐｅｒａｔｅｄ ｉｎ ｎｏｒｍａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｎｏｒｍａｌ ｂｏｄｙ ｐｅｒＥＮ４５５０２－Ｉ：Ｉ９９８ ｔｅｍｐｅａｒｔｕｒｅ． Ｔｅｓｔ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ廿ｌｅ ｈｅａｔｉｎｇ Ｔｅｍｐｅｒａｕｒｔｅｉｎｃｒｅａｓｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆｔｗｏｄｉｆｅｒｅｎｔ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｍｏｄｅｓ ｏｆｔｈｅ Ｎｅｕｒｏｒｅｓｕｌａｔｏｒ； ｃｈａｒｇｉｎｇ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｒｅｃｈａｒｇｉｎｇ ｏｆｔｈｅ ｎｅｕｒｏｒｅｇｕｌａｔｏｒ ａｎｄ ｈｅｒｔａｐｙ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｐｅｒ ＥＮ ４５５０２一 ｌ：１９９８． 性的涌现等情况，上述类似问题突出。但这一情况 在新版标准中有调整。ＩＳＯ １４７０８．１：２０ｌ４（手术植入 物～有源植入式医疗器械一第ｌ部分：安全、标记 ＰＡＳＳ 及制造商提供信息的一般要求）中，与第一版ＩＳＯ ｌ４７０８．１：２０００￥Ｈ比，附录新增如下内容：即规定２。Ｃ ●■■■－ 图１充电胃刺激器温升测试” Ｆｉｇ Ｉ Ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｒｉｓｅ ｔｅｓｔ ｏｆｒｅｃｈａｒｇｅａｂｌｅ ｖａｇａｌ ｂｌｏｃｋｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ 的温度不包括有源植入式医疗仪器充电部分，核 磁（ＭＲＩ）部分等。毫无疑问，充电￣ＩＪＭＲＩ的温升技 那么，ＦＤＡ审批上市后，在售充电神经刺激器类 产品的应用情况如何呢？近年可充电技术已用于植入 医疗器械，以获得更长的电池寿命以减少手术更换， 但在植入领域应用发热问题非常突出。植入式医疗仪 器一般使用生物相容性的金属钛密封，由于充电电磁 纠； 术指标和测试方法是国际标准未来需要覆盖的内容， 需要深入研究。 标准上述调整很快体现在ＦＤＡ审评，脊髓刺激器 这种功耗较大，充电电流较大的神经刺激器产品，在 ２０ｌ５年Ｓｅｎｚａ Ｓｐｉｎａｌ Ｃｏｒｄ Ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ＰＭＡ报告安全性 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｆ ￣ｄｉｃａ『Ｊｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ ２０１６年４０卷第６期 －１ ，Ｉ ｒ１ Ｌ 监管与测试 和有效性数据总结中随即体现出不同于２。Ｃ的特 点：充电过程４２。Ｃ平均约２３ ｍｉｎ（最大约９０ ａｉｒｎ）。 ｌＴｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ Ｖ“～ｔｈｅ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆｐａｔｉｃｍｓ ｆｉ＇ｏｍ ｓｕｂｊｅｃｔｓ）ａｎｄｏｕｔｓｔｄｅＵ Ｓｔｌ７３８￣ｎｎ ｅ＇ａｌｓ） Ｂａ ｄ ｃｍ ｃｌｎｉｉｃａ［ｄａｔａｆｒｏｍＩＤＥＧ１１０Ｉ５６（８８ ｒ４２ｏＣ Ｉ０＿Ｔ ｄａｍａｇｅ ｃａｕｓｅｄｆｒｏｍｈｅａｒ ｍｍｕｌｅｓ（ａｐｐｒｏｘｉｍａｔ￣９０ ｍｉｎｕｔｅｓ ｍａｘｉｍｕｍ） ｍｍ２ ｒｅｃｈａｒｇｅ） ａｖｅｍｇｅ ｏｆ＇ａｐｐｒｏｘｉｍａｔｅｌｙ ２３ 图３充电脊髓刺激器温升测试” Ｆｉｇ．３ Ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｒｉｓｅ ｔｅｓｔ ｏｆｃｈａｒｇｉｎｇ ＳＣＳ Ｏ ＩＥＣ ６０６０Ｉ－１—２：２００７．“Ｍ０ｄｉｃａＩ ｅｌｅｃｔｒｉｃａＩ ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ．ｐａｒｔ Ｉ－２：Ｇ￣ｎｅｌｌｌｌ 这样从ＩＳＯ １４７０８．１：２０ｌ４发布起，就可以理解 为当前制造商自己证明更高的温度对特定的应用是 合理的即可。毫无疑问这样同样可能发生烧伤召回 ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓｆｏｒｂａｓｉｃ ｓａｆｅｔｙｅｎｄｅｓ．￣ｍｔｈｆｌｐｅｆｏｍｕｍｃｃ・Ｃｏｌｌａｕｒｔａｌ ｓｔａｎｄａｒｄ：Ｅｌｅｃｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃ ｃｏｍｐｅｔｉｂｉｌｉｔｙ・Ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｅｓｔｓ” ｏ １￥Ｏ １４７０８－３：２００８（Ｅ）：Ｉｍｐｌａｎｔｓ ｆｏｒ ｓｕｒ ｒｙ—Ａｃｔｉｖｅ ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｅｖｉｃｅｓ—Ｐａｒｔ ３：Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ ｎｅｕｒｏｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｓ”．Ｐａｒｔ ２７ ｏ ＷｉｒｅｌｅｓｓｍｄｉｏｔｅｓｔｉｎｇｐｅｒＵｎｉｔｅｄ ＳｔａｔｅｓＦＥＥＣＦＲＴｉｔｌｅ４７Ｐａｎ２ａｎｄ １５ 的风险，可预测下一步ＩＳＯ会在ＩＳＯ １４７０８．２到ＩＳＯ ｌ４７０８．７，涉及充电和ＭＲＩ相容产品的各专标中规定 温升测试方法和通行准则。无法在ＩＳＯ ｌ４７０８．１中统 体现，是因为各植入部位温度耐受能力不同，不同 一图４ ２０Ｉ３植人脑起搏器（ＲＮＳ）＿ ｌＦｉｇ．４ ＲＮＳ ｎｅｕｒｏｓｔｉｍｕｌａｔｏｒ 另外，在技术标准战略中，标准和专利结合， 有其必然性¨ 。ＩＳＯ １４７０８．３：２００８，电磁兼容条款 ２７．１０３．１０５测试方法描述不具体，笔者与标准制定机 构联系。回复这一版本重在建立概念，测试方法细节 后续版本会改善；同时，回复提到专利。这点在国行 标的制定中需要注意。 ＩＳＯ １４７０８．３：２００８ｉ￣，Ｊ１试方法待完善。完善的高水 产品特点有差别导致发热不同，无法一概而论。 我国国行标完全可以在自主研究的基础上，致力 于解决国际标准当前的问题，有效避免大规模召回这 种情况的发生。 ３．２电磁兼容 当前有源植入医疗器械标准体现出一个重要趋 势，就是一个标准内容要完善到足够做出科学评判。 这样对厂商，检测和审评机构都非常有利。如ＩＳＯ １４７０８．３有关电磁兼容内容全面，充分考虑到神经刺 激器的产品特点，同时和通用的电磁兼容标准有很 好的切合度。再￣［１ＩＳＯ／ＴＳ １ ０９７４：２０１ ２（ＭＲＩ安全陛评 估．ＡＩＭＤ有源植入医疗器械），引用了相关的ＩＥＣ， ＡＳＴＭ，ＡＮＳＩ／ＡＡＭＩ等标准，又针对有源植入物特 点做了较大比例项目新增，标准完善，依据这一个标 准，即可判定有源植入医疗器械核磁安全性。 从ＰＭＡ报告安全性和有效性数据总结中 ，以 神经刺激器电磁兼容和无线技术部分为例，也可以清 晰地看到这一特点。以前同类产品电磁兼容和无线技 术部分会引用一系列标准，很多是厂商根据产品特点 自行选取，因产品特点不同，实际上检测和审评机构 很难判定标准引用是否合适，覆盖是否全面和通行准 则是否合适。随着专标内容日趋完善，近期神经刺激 器类产品一般电磁兼容和无线技术部分３个标准就可 以，见图４。电磁兼容，植人物ＩＳＯ １４７０８—３，配套体 平的国行标的建立对加速我国检测和审评非常必要。 高水平国行标制定，需要相应自主研发能力做支撑， 同时要清楚国际通行适用标准。以我国有源植入式医 疗器械产业化为契机，引领有源植入式医疗器械标准 国际标准。 ３．３对机械力的防护 机械力在临床上导致问题较多，一旦发生问题需 手术取出，举例如图５所示。 、 Ｉ 外产品ＩＥＣ ６０６０１．１．２。无线技术根据经皮无线通信方 式选取Ｆｃｃ相应部分。专标覆盖全面，方法和合格判 决统一是有源植入医疗器械标准的发展趋势，也是我 国制定国行标的重要指导原则，要在这个层面引导标 准的制定。 【■ 图５临床电极损坏／断裂的不同机制 Ｆｉｇ．５ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ ｄａｍａｇｅｄ／ｂｒｏｋｅｎ 躺 ● ● 对有源植入医疗器械产品，机械力防护在产品 设计、检测和审评过程中最难把握。机械力准则比较 繁杂，即便同为神经刺激类产品差别也较大，机械力 是国际标准和ＦＤＡ最难把控的部分，对新产品标准 容易跟不上，现有的国际标准也存在不完善问题。如 ＶＮＳ（迷走神经刺激器），无专标，机械力通常引用其 ＦａｔｉｇｕｅＴｅｓｔｉｎｇ ｗｉｔｈｓｔａｎｄ ４００，０００ ｃｙｃｌｅｓ Ｔｅｓｔｔｈｅａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅｌｅａｄ ｗｈｅｎｆｌｅｘｅｄ＋／－６０ ｂｏｄｙ【０ ｗｉｔｈ渤Ｉｌｄ ｃｙｃｌｉｃａｌ ｄｅｇｒｅｅｓ ａｔ ｃｅｎｔｒａｌｌｅａｄ ＰＡＳＳ ｆａｔｉｕｅ．ｇ ｂｏｄｙｂｅｎｄ ｒａｄｉｕｓｏｆ４．７６ ｍｍ Ｗｉｔｈｓｔａｎｄ ｍｉｎｉｍｕｍ ｐＡＳＳ Ｏ．２５Ｎ． Ｔｅｓｔｔｈｅａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅ Ｌｅａｄｓｍｕｓｔ ｒｅｍａｉｎ ｗｉｔｈｓｔａｎｄ ｔｅｎｓｉｌｅ ｆｏｒｃｅ． ｓｕｔｕｒｅ ｗｉｎｇｍａｄｔｏｎｇｕｅｔｏ ａｃｃｅｐｔａｎｃｅ ｃｒｉｔｅｒｉｏｎ ｏｆ Ｔｅｓｔｔｈｅａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｃｏｎｎｅｃｔｏｒｔｏ ｒｔｉｃａｌｌｏａｄ Ｗｉ． ｈｓｔｔａｎｄａｖｅ．．．．．．．．—ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｌｙ ａｎｄ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｙ 他标准，但具体测试方法和通行准则不同。标准不完 善的直接结果反映在大量的临床不良事件报道和ＦＤＡ 召回上，例如迷走神经刺激器，从１ ９９７ｆｑ２０１ １年， ＦＤＡ有上千条关于电极断裂或疑似断裂的不良事件报 道，还有电极断裂ＦＤＡ召回。脊髓刺激器临床也有电 极断裂的问题。ＩＳＯ １４７０８系列是针对有源植入式医 ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｙ ｉｎｔａｃｔｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｆａｔｉｇｕｅ ｔｅｓｔｉｎｇ， ｏｆ１００ｇｏｓｃｉｌｌａｔｅｄａｔ４５ ｃｙｃｌｉｃａｌ￣ｆｉｕｅ．ｇ ｄｅｓｍｅａｎｇｌｅｆｏｒ ８２，０００ ｗｉｔｈｓｔａｎｄ ｃｙｃｌｓ．ｅ ｐＡＳＳ Ｔｅｓｔｔｈｅａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅｌｅａｄ Ｇｏｇａｕｇｅ ｃａＩｌ ｂｃｆｕｌｌｙ ｄ０ｔｏｗｉｔｈｓｔａｎｄ ｉｎｓｅｒｔｅｄ，ｗｉｈ ｔａ ｍａｘｉｍｕｍ ｗｉｈｄｍｗａｔｌ ａｎｄｉｎｓ￣ｏｎ ｆｏｒｃｓｐｅｒｌｅＳＯ ５８４１・ ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ ａｎｄ ｗｉｔｈｄｒａｗａｌ ｗｉｔｈＩｓｓｆｅｏｒｃｅｔｌｌ蚰ｔｈｅｔｅｓｔ ＰＡＳＳ ３：２０００． ｌｉｍｉｔ 图６充电胃刺激器疲劳删试 Ｆｉｇ ６ Ｆａｔｉｇｕｅ ｔｅｓｔｉｎｇ ｏｆｃｈａｒｇｅａｂｌｅ ｖａｇａｌ ｂｌｏｃｋｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ 迷走神经刺激器，现行国际标准未包括，但在知 疗器械的标准，其中ＩＳＯ １４７０８．３是针对神经刺激器 类产品，但神经刺激器类产品因刺激部位的不同（大 脑、迷走神经、脊髓等），对电极结构和刺激信号的 要求是不同的。因此对于神经刺激器类产品应进一步 深入探讨。从标准的版本内容变更中也不难看出上述 问题。 名厂商Ｃｙｂｅｒｏｎｉｃｓ公司的ＦＤＡ—ＰＭＡ中包括的内容有： ｄｖ／ｄｔ；？￣ｌ试、缠绕在迷走神经上电极的力学指标（可能 造成神经损伤和副反应）等。ＶＮＳ标准研究进展慢的 主要原因是世界上仅此一家，病人又很需要，随着我 国公司自主研发和检测机构的加入，这一状况会有所 改善。 当前现状下，针对ＦＤＡ和ＣＦＤＡ３｛￣厂家白行制定 测试项目把控能力有差别，国内和国外企业对技术指 标理解有差别，在我国国行标制定中需要体现出比当 前国际标准更高的要求。尽量在标准中明确具体实验 方法和通行准则，研究制定科学合理的技术指标和检 ＩＳ０ １４７０８．１：２０１４与ｌＳＯ １４７０８．１：２０００比，机械 力防护主要有２点变更。一是增加了２３．７机械冲击测 试，主要考虑手术过程中误操作导致的轻微冲击对植 入部件的破坏。考虑到医生操作可能带来的问题， 是个进步；二是２３．６扭转拉伸试验有重大变更。ＩＳＯ １４７０８．１：２０１４－ｋ掉了１ＳＯ １４７０８．１：２０００规定的扭拉试验 的具体试验方法和合格判据，增加强调了医生重新连 接的性能保证。新版标准这样调整在情理之中，因为 １ＳＯ １４７０８．１覆盖了各类有源植入式医疗器械产品，而 各产品设计差别较大，植入部位不同，很难规定统一 的试验方法和合格判据。ＩＳＯ １４７０８．１：２０００规定的通过 判据对部分有源植入类医疗器械过于严苛。其不合理 性决定了调整的必然性。有源植入医疗器械国际标准 验方法是制定标准的最基本要求，这也是国际标准努 力的方向。我国要尽快加强相关标准工作。避免因为 测试不全面或测试方法或通行准则问题，而导致因电 极在人体内断裂或连接等问题引起的临床患者手术取 出的应用风险。随着产业的发展，我国可考虑做神经 刺激器类产品国际标准提案。 ３．４植入元器件和电气相关可靠性标准 这部分涉及整机，关键植入部件标准如电容和 中机械力未来调整趋势应该是在ＩＳＯ １４７０８．１中总述各 试验项目，在各具体产品标准中，如神经刺激器专标 电池等未来要回答的问题，对应ＦＤＡ召回较多” 。植 入元器件和电气相关标准待建立，需要有源植入医疗 器械产业界更多的积累，国际上一直努力推动中，国 际电子生产商联盟（ｉＮＥＭＩ）曾发起“植入医疗仪器 可靠性要求”的主题调查，目前我国还没有相关的研 ＩＳＯ １４７０８．３中规定具体试验方法和合格判据。我国国 行标制定要能够准确把握国际标准发展趋势。 ２０ １ ５年充电胃刺激器（ＭＡＥＳＴＲＯ Ｒｅｃｈａｒｇｅａｂｌｅ Ｓｙｓｔｅｍ）ＰＭＡ报告安全性和有效性数据总结中 ， 以疲劳测试为例，见图６，大部分项目没有明确的标 准依据，为厂家自定；部分项目为对心脏起搏器标 准的引用。对有源植入医疗器械这一蓬勃发展的领 域，新产品的机械力标准要跟上，这点国际标准正 在逐步改善。 究。国际电子生产商联盟２００９年还开展了有源植入医 疗仪器电子元器件失效机理、接受标准和加速测试过 程的讨论，进行了失效分析和随后的加速失效测试。 项目参加者包括国家标准与技术研究所、ＦＤＡ和厂家 等。联合研究是技术标准研究的一个重要特点。 ｅｄｉｃ￣ＩＪｎｓｔｒｕｒｎｅｎｔａｔｉｏｎ ・一 ２０１６年４０卷第６期 ：０ ｌ｜ｌ ．： ● 监管与测试 ４讨论和结论 我国医疗器械产业发展呼唤完善的高风险有源植 入医疗器械标准。依据中国医疗器械产业实际自主研 发制定标准的能力，是当前有源植入医疗器械标准发 展的瓶颈。 【６杨晓芳，王越．母瑞红，等．我国医疗器械专业标准化技术委员会 ６】管理现状及分析［Ｊ】．医疗装备，２０１４，２７（１０）：１６一ｌ８． ［７】杨晓芳，母瑞红，李静莉．我国医疗器械标准质量评价初探ｆＪ］．中 国医疗器械杂志，２０ １ ４，３８（５）：３８３—３８５． 【８］李路明，王伟明，郝红伟，等．用于植入式医疗仪器的经皮闭环控 制充电装置［Ｐ】．２０１３．１，ＺＬ２０１０１０２９３８６６ ． 【９】李路明．可充电脑起搏器的研发与产业化［Ｊ］．中国医疗器械信 息，２０ｌ５，（７）：３９—４Ｉ． 我国有源植入医疗器械标准要考虑中国目前国 情，ＦＤＡ和ＣＦＤＡ的审评水平差别，国内和国外企业 ［１０】储云高，朱颖峰，钱红，等．我国医疗器械标准体系建设的几点建 议［Ｊ】．上海食品药品监管情报研究，２０ｌ２，（１ ｌ７）：２１—２６． ［１ ｌ】杨晓芳，ｊｉ舂仁，杨昭鹏，等．从医疗器械注册检验角度看 的差别，考虑我国审评和检测机构的具体需求。密切 跟踪ＦＤＡ有源植入医疗器械召回和相关临床文献，结 合我国自主研发，在现有国际标准问题基础上深入研 究，进一步完善和发展国际标准，进行引领国际标准 的高水平国行标前期技术研究，做国际标准提案。 国家需进一步加大对高风险产品技术标准和具有 自主核心技术的标准研究支持，推进以技术为依托的 我国自主创新有源植入医疗器械标准建立。当前企业 作为产品标准制定重要主体，科研机构作为核心技术 待医疗器械标准体系的问题与发展【Ｊ］．生物医学工程学杂 志，２０１ ３，３０（３）：５４６－５５ １． 【ｌ２】李悦菱，廖晓曼，刘毅．我国医疗器械标准现状及问题分析【Ｊ】．医 疗装备，２０１４，２７（１２）：３６—３８． 【ｌ３］杜然然，欧阳昭连，陈微，等．基于技术创新协同机制的中国医疗 器械标准化建设［Ｊ】．北京生物医学工程，２０１４，３３（６）：６４１—６４５ ［１４］周冬，张弦，杨士友．我国医疗器械标准研究文献分析 ．中国药 业。２０１４，２３（２２）：８－１０． 【ｌ ５】ｈｔｑ）：／／ｗｗｗ．ｄａ．Ｉｇｏｖ／ｄｅｔｈｕｌｔ．ｈｔｍ ［１ ６］ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ａｃｃｅｓｓｄａｔａ．Ｉｄａ．ｇｏｖ／ｓｃｒｉｐｔｓ／ｃｄｒｈ／ｃｉｄｏｃｓ／ｃｆＲＥＳ／ｒｅｓ．ｃｆｍ ¨７１Ｓｍｉｔｈ ＤＫ，Ｌｏｖｉｋ ＲＤ，Ｓｐａｒｒｏｗ ＥＭ，ｅｔ ａ１．Ｈｕｍａｎ ｔｉ ｓｓｕｅ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｒｅｃｈａｒｇｉｎｇ ｏｆ ｎｅｗ—ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ 创新来源，标准研究参与不够。当前我国自主研发， 具有自主核心技术的有源植入医疗器械 ’ 对应的自 主技术标准研究，正是推动中国标准国际化的契机。 参考文献 …母瑞红，李静莉．探索建立促进产业发展的医疗器械标准化工作 ｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｄｅｖｉｃｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｈｅａｔ Ｍａｓｓ Ｔｒａｎｓｆｅｒ，２０ ｌ ０． ５３（１ ５）：３２９２￣３２９９． ［１ ８】Ｌｏｖｉｋ ＲＤ，Ａｂｒａｈａｍ Ｊ Ｐ：＇Ｓｐａｒｒｏｗ ＥＭ．Ｓｕｒｒｏｇａｔｅ ｈｕｍａｎ ｔｉｓｓｕｅ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅｓ ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｆｒｏｍ ｍｉｓａｌｉｇｎｍｅｎｔ ｏｆ ａｎｔｅｎｎａ ａｎｄ 新模式［Ｊ］＿中国医疗器械信息，２０１３，（９）：２５—２７． ［２］刘毅，盂志平．高风险有源植入式医疗器械标准要求及异同分析 ［Ｊ］．医疗装备，２０１５，２８（１）：５－８． ［３］杜然然．我国医疗器械标准化建设的协同机制研究【Ｄ】．北京：北 京协和医院，２０ｌ２． 【４］杜然然，欧阳昭连，郭柯磊，等．我国医疗器械标准现状与存在问 ｉｍｐｌａｎｔ ｄｕｒｉｎｇ ｒｅｃｈａｒｇｉｎｇ ｏｆ ａ ｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｄｅｖｉｃｅ［Ｊ］． Ｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ，２０Ｉ１，ｌ４（６）：５０１－５０９． 【ｌ９】陈亮．知识经济时代下的标准竞争研究【Ｄ】．北京：首都经济贸易 大学，２００４． 【２０］Ｇｕｒｉｄｉ Ｊ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ—Ｏｒｏｚ ＭＣ，Ａｌｅｇｒｅ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｈａｒｄｗａｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｄｅｅｐ ｂｒａｉｎ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ：ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ ｉｍｐｅｄａｎｃｅ ａｎｄ 题探讨［Ｊ］＿医学研究杂志，２Ｏｌ２，４ｌ（Ｉ１）：２０１・２０４． ［５］梁晓婷，池慧，杨国忠．欧洲、美国、日本医疗器械标准管理及 对我国的启示［Ｊ］．中国医疗器械信息，２００８，１４（８）：３７—５２． ｌｏｓｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｂｅｎｅｆｉｔ［Ｊ］．Ｐａｒｋｉｎｓｏｎｉｓｍ Ｒｅｌａｔ Ｄｉｓｏｒｄ，２０ ｌ ２，ｌ ８（６）： ７６５—７６９． 【２ ｌ】陈少波．电磁感应式经皮能量传输的热安全研究［Ｄ】．北京：清华 大学，２０ｌ４． 可穿戴式人工肺 法国玛丽・拉纳隆格外科中心已获由法国提供的５００万欧元研发资金，正在开发一款可穿戴式人工肺。 这款人工肺既不需要通过大型外科手术植入患者体内，也不需要摘除患者自身功能衰竭的肺。可穿戴式人工 肺用背带或腰带固定于与患者胸部等高的体外，从颈部将人工肺的插管插入患者体内，从右心室引出缺氧的静 脉血至人工肺进行氧合，吸收氧气排出二氧化碳，使静脉血转变为动脉血，再回输至左心房。 由于可穿戴人工肺需２４ ｈ不不间断地工作，开发一款外形轻巧且大容量的电池将是难点之一。可穿戴人工 肺总重量将控制在１０ 内。 可穿戴人工肺主要用于因受自身健康状况所限而无法接受肺移植手术的患者。对依赖传统心肺复苏设备的 呼吸衰竭患者将有机会走出病房。 该项目计划于２０２０年底进行临床试验，应用于肺动脉高压晚期患者。 （本刊讯）
