病人病情评估表

住院病人病情评估表

科室床号住院号 一般资料 姓名性别年龄职业民族 初步诊断入院时间 入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院 病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师 联络人电话与患者关系 态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 病情简介： 过敏药物或食物：□无□有： 手术外伤史：□无□有： 个人特殊嗜好：□无□有： 家族遗传及传染病史：□无□有： 大小便：□正常□异常： 意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 体格检查：TPRBP体重 阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 心脑血管：□无□有： 呼吸系统：□无□有： 消化系统：□无□有： 神经系统：□无□有： 其他：□无□有： 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划： 基本情况评估 风险因素评估 其他 评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院 护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名主治医师签名科主任签名 住院病人再评估表 科室床号姓名性别年龄住院号 欢迎共阅

病情变化时评估 由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因： 患者目前情况： 意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 体格检查：TPRBP体重 阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 观察病情：□及时□不及时原因 危急值处理：□及时□不及时原因 调整治疗方案：□正确□不正确理由 上级医师查看病人：□及时□不及时原因 执行医嘱：□及时□不及时原因 输血：□及时□不及时原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因： 会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外） 转科：□否□是□转科□转院 评估等级：□一般□病重□病危 护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间 出院前评估 出院时患者情况： 意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 体格检查：TPRBP体重 阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 出入院诊断：□符合□不符合 出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因 评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间 中医科病人知情同意书

姓名：性别：年龄：住院号：

诊断：

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性

等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间

欢迎共阅

尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治

疗过程中有可能出现的情况：

1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患

者及家属的期望值，甚至无明显效果；

2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新

的疾病属正常现象，非治疗造成；

3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说

无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；

4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心

慌、恶心，甚至晕厥）的情况；

5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；

10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.其他不可预见的意外情况。 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在万山区人民医院中医科治疗，经医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上

述情况并承担相应风险。 患者签字：就诊日期： 欢迎共阅