2018市政道路工程竣工验收模板资料

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

工程名称 施工单位 道路类型 项目经理 开工日期 序号 1 2 项目 分部工程 质量控制资料核查 安全和主要使用功能核查及抽查结果 观感质量检验 综合验收结论 建设单位 监理单位 施工单位 年月日 验收记录 共分部，经查分部符合规范标准 及设计要求分部 共项，经审查符合要求项，经核 定符合规范要求项 共核查项，符合要求项， 共抽查项，符合要求项， 经返工处理符合要求项 共抽查项，符合要求项， 不符合要求项 市政工程 工程造价 项目技术负责人 竣工日期 年月日 验收结论 3 4 5 参 加 验 收 单 位 （公章） 单位（项目）负责人 年月日 设计单位 （公章） 总监理工程师 年月日 邀请单位 （公章） 单位（项目）负责人 年月日 邀请单位 （公章） 单位（项目）负责人 年月日 （公章） 单位（项目）负责人 年月日 （公章） 单位（项目）负责人 年月日 精心整理

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单位（子单位）工程观感质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程 序号 道路工程 子单位工程 抽查质量情况 核查结果 检查项目 1 沥青混凝土面层 表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦； 无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、 掉渣等现象，未污染其他构筑物； 面层与附属构筑物接顺，无积水现象。 各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合； 加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹； 井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理干净，无建筑垃圾等杂物。 2 检查井井盖安装 5 路平石 座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实，外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、 线条直顺，立沿石外露高度一致； 平沿石表面平整，不阻水。 井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固； 混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密； 符合收水要求，周边无积水。 路灯及交通标牌安装垂直，位置正确，安装 稳固，表面无污染物，交通标线清晰完整。 项目经理： 年月日 监理总工程师： 年月日 现场项目负责人： 年月日 6 雨水篦子安装 7 附属构筑物 观感质量综合评价 施工单位 监理单位 建设单位 单位（子单位）工程结构安全及使用功能验收记录 工程名称 精心整理

施工单位 精心整理 单位工程 道路工程 子单位工程 资料核（抽）查情况 功能评价结果 序安全和功能检查项目 号 1 结构层弯沉或承载检测报告 各层强度检测报告齐全 2 面层厚度、压实度检测面层厚度、压实度报告符合规范规定 报告 基层、底基层7d无侧3 限抗压强度 强度报告符合设计和规范要求 报告 基层、底基层压实度检检测报告符合设计和规范要求 测报告 强制性条文执行情况检查记录 项目经理： 4 5 符合强制性条文规定 评价结论 施工单位 年月日 年月日 年月日 监理单监理总工程师： 位 建设单现场项目负责人： 位 单位（子单位）工程质量控制资料评价记录 工程名称 单位工程 序号 1 2 道路工程 资料名称 施工组织设计、施工方案及审批记录 施工图设计文件会审、技术交底记录 施工单位 核查意见 精心整理

精心整理 3 4 5 6 7 8 9 10 11 设计变更 原材料、成品、半成品、构配件设备出厂 合格证、出厂检（试）验报告和复试报告 施工试验报告 测量复核记录 隐蔽工程检查验收记录 工程质量检验批验收资料 竣工测量资料 竣工图 工程竣工验收文件 评价结论 施工单位 项目经理： 年月日 监理总工程师： 年月日 现场项目负责人： 年月日 监理单位 建设单位 单位工程（分部）工程验收汇总表 工程名称 道路工程 施工单位检查评定监理（建设）单位验收结论 结论 施工单位 单位工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 精心整理

分部（子分部）工程名称 路基 基层 面层 附属工程（交通工程，照明工程） 排水工程 精心整理 8 9 10 11 12 13 检验结果 参 加 验 收 单 位 施工单位 日 监理单位 监理总工程师： 年月日 现场项目负责人： 建设单位 日 年月 项目经理： 年月 分部（子分部）工程质量验收记录 工程名称 分部工程名称 施工单位检查评定结论 路基 监理（建设）单位验收结论 施工单位 单位工程名称 道路工程 序分项工程名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 路床整形 土路肩 10 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 精心整理

精心整理 观感质量验收 项目经理：年月日 监理总工程师： 年月日 项目负责人：年月日 分部（子分部）工程检验结果 参施工单位 加验收监理单位 单位 建设单位 分部（子分部）工程质量验收记录 工程名称 分部工程名称 施工单位检查评定结论 项目经理：年月日 监理总工程师： 年月日 基层 监理（建设）单位验收结论 施工单位 单位工程名称 道路工程 序分项工程名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2%水泥稳定碎石底基层 5%水泥稳定碎石基层 5%水泥稳定碎石基层 10 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程检验结果 参施工单位 加验收监理单位 单精心整理

精心整理 项目负责人：年月日 位 建设单位 分部（子分部）工程质量验收记录

工程名称 分部工程名称 施工单位检查评定结论 项目经理：年月日 监理总工程师： 年月日 项目负责人：年月日 面层 监理（建设）单位验收结论 施工单位 单位工程名称 道路工程 序分项工程名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 封层 透层 粘层 沥青混凝土下面层 沥青混凝土上面层 10 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程检验结果 参施工单位 加验收监理单位 单位 建设单位 分部（子分部）工程质量验收记录

工程名称 道路工程 分部工程名称 附属构筑物 施工单位 单位工程名称 精心整理

精心整理 分项工程名称 路平石 路灯沟槽开挖 路灯管线铺设 路灯沟槽回填 路灯电缆穿设 路灯基础开挖 路灯基础浇筑 路灯安装 路灯检查井砌筑 路灯接地 路灯配电箱 交通标牌基础开挖 交通标牌基础浇筑 交通标牌安装 项目经理：年月日 监理总工程师： 年月日 项目负责人：年月日 施工单位检查评定结论 监理（建设）单位验收结论 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程检验结果 参施工单位 加验收监理单位 单位 建设单位 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 道路工程 路床整形 分部工程名称 检验批数 路基 3 单位工程名称 分项工程名称 精心整理

精心整理 检验批部位、区段 施工单位自检情况 监理（建设）单位 验收意见 序号 1 经二路K0+000-K0+380段路床 整形 经二路K0+380-K0+650段路床2 整形 经二路K0+650-K0+922.582段3 路床整形 4 5 6 7 8 9 项目经理： 施工单位 日 监理单位 监理总工程师： 10 分项工程质量验收结果 参加验收单位 年月年月日 项目负责人： 年日 月建设单位 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 路基 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 土路肩 序检验批部位、区段 号 经二路K0+000-K0+380段土路1 肩 经二路K0+380-K0+650段路土2 路肩 经二路K0+650-K0+922.582段3 土路肩 精心整理

精心整理 4 5 6 7 8 9 项目经理： 施工单位 日 监理单位 监理总工程师： 年月日 项目负责人： 建设单位 日 年月年月 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 基层 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 分项工程名称 2%水泥稳定碎石底基层 检验批数 序检验批部位、区段 施工单位自检情况 号 经二路K0+000-K0+380段2%1 水泥稳定碎石底基层 经二路K0+380-K0+650段2%2 水泥稳定碎石底基层 经二路K0+650-K0+922.582段3 2%水泥稳定碎石底基层 4 5 6 精心整理

精心整理 7 8 9 项目经理： 施工单位 日 监理单位 监理总工程师： 年月日 项目负责人： 建设单位 日 年月年月 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 基层 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 分项工程名称 5%水泥稳定碎石基层 检验批数 序检验批部位、区段 施工单位自检情况 号 经二路K0+000-K0+380段5%1 水泥稳定碎石基层 经二路K0+380-K0+650段5%2 水泥稳定碎石基层 经二路K0+650-K0+922.582段3 5%水泥稳定碎石基层 4 5 6 7 8 9 精心整理

精心整理 项目经理： 施工单位 日 监理单位 监理总工程师： 年月日 项目负责人： 建设单位 日 年月年月 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 基层 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 分项工程名称 5%水泥稳定碎石基层 检验批数 序检验批部位、区段 施工单位自检情况 号 经二路K0+000-K0+380段5%1 水泥稳定碎石基层 经二路K0+380-K0+650段5%2 水泥稳定碎石基层 经二路K0+650-K0+922.582段3 5%水泥稳定碎石基层 4 5 6 7 8 9 精心整理

10 11 12 精心整理 项目经理： 施工单位 日 监理单位 监理总工程师： 年月日 项目负责人： 建设单位 日 年月年月 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 面层 1 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 封层 序检验批部位、区段 号 经二路K0+000-K0+922.582段1 沥青封层 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 精心整理

精心整理 项目经理： 施工单位 日 监理单位 监理总工程师： 年月日 项目负责人： 建设单位 日 年月年月参加验收单位 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 面层 1 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 透层 序检验批部位、区段 号 经二路K0+000-K0+922.582段1 沥青透层 2 3 4 5 6 7 8 9 项目经理： 施工单位 日 监理单位 精心整理

监理总工程师： 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单年月年月日 精心整理 项目负责人： 建设单位 日 年月位 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 面层 1 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 粘层 序检验批部位、区段 号 经二路K0+000-K0+922.582段1 沥青粘层 2 3 4 5 6 7 8 9 项目经理： 施工单位 日 监理单位 监理总工程师： 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 年月年月日 项目负责人： 年月日 建设单位 分项工程质量验收记录

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精心整理 工程名称 施工单位 面层 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 分项工程名称 沥青混凝土下面层 检验批数 序检验批部位、区段 施工单位自检情况 号 经二路K0+000-K0+380段1 AC-25粗粒式沥青混凝土 经二路K0+380-K0+650段2 AC-25粗粒式沥青混凝土 经二路K0+650-K0+922.582段3 AC-25粗粒式沥青混凝土 4 5 6 7 8 9 项目经理： 施工单位 日 监理单位 监理总工程师： 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 年月年月日 项目负责人： 年月日 建设单位 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 道路工程 分部工程名称 面层 单位工程名称 精心整理

精心整理 分项工程名称 沥青混凝土上面层 检验批数 序检验批部位、区段 施工单位自检情况 号 经二路K0+000-K0+380段1 AC-13细粒式沥青混凝土 经二路K0+380-K0+650段2 AC-13细粒式沥青混凝土 经二路K0+650-K0+922.582段3 AC-13细粒式沥青混凝土 4 5 6 7 8 9 项目经理： 3 监理（建设）单位 验收意见 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 施工单位 监理单位 建设单位 参加验收单位 年月日 监理总工程师： 年月日 项目负责人： 年月日 分项工程质量验收记录 工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 附属构筑物 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 路平石 序检验批部位、区段 号 经二路K0+000-K0+380段路平1 石 精心整理

精心整理 经二路K0+380-K0+650段路平2 石 经二路K0+650-K0+922.582段3 路平石 4 5 6 7 8 9 项目经理： 年月日 监理总工程师： 年月日 项目负责人： 年月日 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 施工单位 监理单位 建设单位 参加验收单位 分项工程质量验收记录表 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 雨水管道 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收结论 验收批数 15 经二路Y1-1#-Y4#沟槽土方开挖 经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道基础 经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道铺设 经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道接口连接 经二路Y1-1#-Y4#沟槽土方回填 精心整理

精心整理 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 经二路Y4#-Y7#沟槽土方开挖 经二路Y4#-Y7#沟槽管道基础 经二路Y4#-Y7#沟槽管道铺设 经二路Y4#-Y7#沟槽管道接口连接 经二路Y4#-Y7#沟槽土方回填 验收监理工程师: 结论 经二路Y7#-Y10#沟槽土方开挖 经二路Y7#-Y10#沟槽管道基础 经二路Y7#-Y10#沟槽管道铺设 经二路Y7#-Y10#沟槽管道接口连接 经二路Y7#-Y10#沟槽土方回填 检查技术负责人： 结论 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 年月日 年月日 分项工程质量验收记录表 雨水管道 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 验收批数 15 监理(建设)单位验收结论 经二路Y10#-Y13#沟槽土方开挖 经二路Y10#-Y13#沟槽管道基础 经二路Y10#-Y13#沟槽管道铺设 经二路Y10#-Y13#沟槽管道接口连接 经二路Y10#-Y13#沟槽土方回填 经二路Y13#-Y15#沟槽土方开挖 经二路Y13#-Y15#沟槽管道基础 经二路Y13#-Y15#沟槽管道铺设 经二路Y13#-Y15#沟槽管道接口连接 10 经二路Y13#-Y15#沟槽土方回填 精心整理

精心整理 11 经二路Y15#-Y18#沟槽土方开挖 12 经二路Y15#-Y18#沟槽管道基础 13 经二路Y15#-Y18#沟槽管道铺设 14 经二路Y15#-Y18#沟槽管道接口连接 验收监理工程师: 结论 15 经二路Y15#-Y18#沟槽土方回填 检查技术负责人： 结论 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 雨水管道 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 年月日 年月日 分项工程质量验收记录表 验收批数 15 监理(建设)单位验收结论 经二路Y18#-Y21#沟槽土方开挖 经二路Y18#-Y21#沟槽管道基础 经二路Y18#-Y21#沟槽管道铺设 经二路Y18#-Y21#沟槽管道接口连接 经二路Y18#-Y21#沟槽土方回填 经二路Y21#-Y23#沟槽土方开挖 经二路Y21#-Y23#沟槽管道基础 经二路Y21#-Y23#沟槽管道铺设 经二路Y21#-Y23#沟槽管道接口连接 10 经二路Y21#-Y23#沟槽土方回填 11 经二路Y23#-Y26#沟槽土方开挖 12 经二路Y23#-Y26#沟槽管道基础 13 经二路Y23#-Y26#沟槽管道铺设 14 经二路Y23#-Y26#沟槽管道接口连接 15 经二路Y23#-Y26#沟槽土方回填 精心整理

精心整理 检查技术负责人： 结论 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 年月日 验收监理工程师: 结论 年月日 分项工程质量验收记录表 雨水管道 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 验收批数 15 监理(建设)单位验收结论 经二路Y26#-Y29#沟槽土方开挖 经二路Y26#-Y29#沟槽管道基础 经二路Y26#-Y29#沟槽管道铺设 经二路Y26#-Y29#沟槽管道接口连接 经二路Y26#-Y29#沟槽土方回填 经二路Y4-1#～Y4-2#、Y7-1#～Y7-2#、Y18-1#～Y18-2#沟槽土方开挖 经二路Y4-1#～Y4-2#、Y7-1#～Y7-2#、Y18-1#～Y18-2#沟槽管道基础 经二路Y4-1#～Y4-2#、Y7-1#～Y7-2#、Y18-1#～Y18-2#沟槽管道铺设 经二路Y4-1#～Y4-2#、Y7-1#～Y7-2#、Y18-1#～Y18-2#沟槽管道接口连接 经二路Y4-1#～Y4-2#、Y7-1#～Y7-2#、Y18-1#～Y18-2##沟槽土方回填 经二路Y10-1#～Y10-2#、Y15-1#～Y15-2#沟槽土方开挖 经二路Y10-1#～Y10-2#、Y15-1#～Y15-2#沟槽管道基础 经二路Y10-1#～Y10-2#、Y15-1#～Y15-2#沟槽管道铺设 经二路Y10-1#～Y10-2#、Y15-1#～Y15-2#沟槽管道接口连接 7 8 9 10 11 12 13 14 精心整理

精心整理 经二路Y10-1#～Y10-2#、Y15-1#～15 Y15-2#沟槽土方回填 检查技术负责人： 结年月日 论 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 经二路Y23-1#～Y23-2#、Y26-1#～Y26-2#沟槽土方开挖 经二路Y23-1#～Y23-2#、Y26-1#～Y26-2#沟槽管道基础 经二路Y23-1#～Y23-2#、Y26-1#～Y26-2#沟槽管道铺设 经二路Y23-1#～Y23-2#、Y26-1#～Y26-2#沟槽管道接口连接 经二路Y23-1#～Y23-2#、Y26-1#～Y26-2#沟槽土方回填 雨水管道 验收监理工程师: 结论 年月日 分项工程质量验收记录表 验收批数 GB50268-2008 5 施工单位检查评定结果 验收监理工程师: 结论 监理(建设)单位验收结论 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检查技术负责人： 结论 精心整理

年月日 年月日 精心整理

分项工程质量验收记录表 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 经二路Y1-1#～Y4#雨水检查井 经二路Y4#～Y7#雨水检查井 经二路Y7#～Y10#雨水检查井 经二路Y10#～Y13#雨水检查井 经二路Y13#～Y15#雨水检查井 经二路Y15#～Y18#雨水检查井 经二路Y18#～Y21#雨水检查井 经二路Y21#～Y23#雨水检查井 经二路Y23#～Y26#雨水检查井 经二路Y26#～Y29#雨水检查井 雨水检查井 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 验收监理工程师: 结论 监理(建设)单位验收结论 验收批数 13 经二路Y4-1#～Y4-2#、Y7-1#～ Y7-2#、Y18-1#～Y18-2#雨水检查井 经二路Y10-1#～Y10-2#、Y15-1#～12 Y15-2#雨水检查井 经二路Y23-1#～Y23-2#、Y26-1#～13 Y26-2#雨水检查井 14 15 检查技术负责人： 结论 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 精心整理

污水检查井 GB50268-2008 年月日 年月日 分项工程质量验收记录表 验收批数 9 精心整理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 验收批名称、部位 经二路W1#～W6#雨水检查井 施工单位检查评定结果 验收监理工程师: 结论 监理(建设)单位验收结论 经二路W6#～W11#雨水检查井 经二路W11#～W12#雨水检查井 经二路W12#～W16#雨水检查井 经二路W16#～W20#雨水检查井 经二路W20#～W24#雨水检查井 经二路W24#～W28#雨水检查井 经二路W3-1#～W3-2#、W6-1#～ W6-2#、W9-1#～W9-2#雨水检查井 经二路W15-1#～W15-2#、W18-1#～9 W18-2#、W25-1#～W25-2#雨水检查 井 10 11 12 13 14 15 检查技术负责人： 结论 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 经二路W1#-W6#沟槽土方开挖 经二路W1#-W6#沟槽管道基础 经二路W1#-W6#沟槽管道铺设 污水管道 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 年月日 年月日 分项工程质量验收记录表 验收批数 16 监理(建设)单位验收结论 精心整理

精心整理 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 经二路W1#-W6#沟槽土方回填 经二路W6#-W11#沟槽土方开挖 经二路W6#-W11#沟槽管道基础 经二路W6#-W11#沟槽管道铺设 经二路W6#-W11#沟槽土方回填 经二路W11#-W12#沟槽土方开挖 经二路W11#-W12#沟槽管道基础 经二路W11#-W12#沟槽管道铺设 经二路W11#-W12#沟槽土方回填 经二路W12#-W16#沟槽土方开挖 经二路W12#-W16#沟槽管道基础 经二路W12#-W16#沟槽管道铺设 经二路W12#-W16#沟槽土方回填 验收监理工程师: 结论 检查技术负责人： 结年月日 论 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 7 8 经二路W16#-W20#沟槽土方开挖 经二路W16#-W20#沟槽管道基础 经二路W16#-W20#沟槽管道铺设 经二路W16#-W20#沟槽土方回填 经二路W20#-W24#沟槽土方开挖 经二路W20#-W24#沟槽管道基础 经二路W20#-W24#沟槽管道铺设 经二路W20#-W24#沟槽土方回填 污水管道 年月日 分项工程质量验收记录表 验收批数 GB50268-2008 16 施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收结论 精心整理

精心整理 9 10 11 12 13 经二路W24#-W28#沟槽土方开挖 经二路W24#-W28#沟槽管道基础 经二路W24#-W28#沟槽管道铺设 经二路W24#-W28#沟槽土方回填 验收监理工程师: 结论 经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、W9-1#-W9-2#沟槽土方开挖 经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、14 W9-1#-W9-2#沟槽管道基础 经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、15 W9-1#-W9-2#沟槽管道铺设 经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、16 W9-1#-W9-2#沟槽土方回填 检查技术负责人： 结年月日 论 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、W22-1#-22-2#、W25-1#-W25-2#沟槽土方开挖 经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、W22-1#-22-2#、W25-1#-W25-2#沟槽管道基础 经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、W22-1#-22-2#、W25-1#-W25-2#沟槽管道铺设 经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、W22-1#-22-2#、W25-1#-W25-2#沟槽土方回填 年月日 分项工程质量验收记录表 污水管道 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 验收批数 4 监理(建设)单位验收结论 2 3 4 5 6 7 精心整理

精心整理 8 9 10 11 12 检查技术负责人： 结年月日 论 工程名称 施工单位 分项工程名称 雨水口及连接支管 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收结论 验收批数 12 验收监理工程师: 结论 年月日 分项工程质量验收记录表 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接支管沟槽土方开挖 经二路K0+000-K0+160段雨水口及2 连接支管沟槽管道基础 经二路K0+000-K0+160段雨水口及3 连接支管沟槽管道铺设 经二路K0+000-K0+160段雨水口及4 连接支管沟槽土方回填 经二路K0+160-K0+380段雨水口及5 连接支管沟槽土方开挖 经二路K0+160-K0+380段雨水口及6 连接支管沟槽管道基础 经二路K0+160-K0+380段雨水口及7 连接支管沟槽管道铺设 经二路K0+160-K0+380段雨水口及8 连接支管沟槽土方回填 经二路K0+380-K0+600段雨水口及9 连接支管沟槽土方开挖 经二路K0+380-K0+600段雨水口及10 连接支管沟槽管道基础 经二路K0+380-K0+600段雨水口及11 连接支管沟槽管道铺设 经二路K0+380-K0+600段雨水口及12 连接支管沟槽土方回填 精心整理 1 精心整理 检查技术负责人： 结年月日 论 工程名称 施工单位 分项工程名称 验收监理工程师: 结论 年月日 分项工程质量验收记录表 雨水口及连接支管 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 验收监理工程师: 结论 分部工程名称 技术部门负责人 验收批数 8 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 7 8 经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽土方开挖 经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽管道基础 经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽管道铺设 经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽土方回填 经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽土方开挖 经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽管道基础 经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽管道铺设 经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽土方回填 监理(建设)单位验收结论 9 10 11 12 检查技术负责人： 结年月日 论 年月日 分部(子分部)工程质量验收记录表 工程名称 施工单位 精心整理

雨水管道 质量部门负 责人 精心整理 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 安全和功能检验 (检测)报告 观感质量验收 施工单位 监理单位 建设单位 分项工程名称 沟槽土方开挖 管道基础 管道铺设 管道接口连接 沟槽土方回填 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 验收批数 13 13 13 13 13 施工单位检查评定 项目经理：年月日 总监理工程师：年月日 项目负责人(专业技术负责人)：年月日 监理(建设)单位验收结论 分部(子分部)工程质量验收记录表 工程名称 施工单位 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 分项工程名称 雨水检查井 技术部门负责人 分部工程名称 雨水管道 质量部门负 责人 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 验收批数 13 施工单位检查评定 监理(建设)单位验收结论 精心整理

精心整理 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 安全和功能检验 (检测)报告 观感质量验收 施工单位 监理单位 建设单位 项目经理：年月日 总监理工程师：年月日 项目负责人(专业技术负责人)：年月日 分部(子分部)工程质量验收记录表 工程名称 施工单位 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 精心整理

分项工程名称 污水检查井 技术部门负责人 分部工程名称 污水管道 质量部门负 责人 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 验收批数 9 施工单位检查评定 监理(建设)单位验收结论 精心整理 质量控制资料 安全和功能检验 (检测)报告 观感质量验收 施工单位 监理单位 建设单位 项目经理：年月日 总监理工程师：年月日 项目负责人(专业技术负责人)：年月日 分部(子分部)工程质量验收记录表 工程名称 施工单位 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 安全和功能检验 (检测)报告 观感质量验收 施工单位 监理单位 建设单位 精心整理

分项工程名称 沟槽土方开挖 管道基础 管道铺设 沟槽土方回填 技术部门负责人 分部工程名称 污水管道 质量部门负 责人 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 验收批数 9 9 9 9 施工单位检查评定 项目经理：年月日 总监理工程师：年月日 项目负责人(专业技术负责人)：年月日 监理(建设)单位验收结论 精心整理

分部(子分部)工程质量验收记录表 工程名称 施工单位 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 分项工程名称 雨水口及连接支管 技术部门负责人 分部工程名称 雨水管道 质量部门负 责人 GB50268-2008 施工单位检查评定结果 验收批数 20 施工单位检查评定 项目经理：年月日 总监理工程师：年月日 项目负责人(专业技术负责人)：年月日 监理(建设)单位验收结论 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 安全和功能检验 (检测)报告 观感质量验收 施工单位 监理单位 建设单位 单位(子单位)工程质量竣工验收记录表 工程名称 施工单位 项目技术 负责人 验收规范及图号 序项目 号 精心整理

开工日期 竣工日期 GB50268-2008 验收记录 验收结论 精心整理 1 分部工程 共分部，经查分部， 符合标准及设计要求分部 2 质量控制资料核查 共项，经审查符合要求项， 经核查符合规范规定项 共核查项，符合要求项， 共抽查项，符合要求项， 返工项，处理符合要求项 共抽查项，符合要求项， 不符合要求项 安全和主要使用功能核3 查 及抽查结果 4 观感质量检验 5 综合验收结论 建设单位 参加验收单位 设计单位 勘察单位 施工单位 监理单位 (公章) 项目负责人： 年月日 (公章) 项目负责人： 年月日 (公章) 项目负责人： 年月日 (公章) (公章) 项目负责人： 总监理工程师： 年月日 年月日 单位(子单位)工程质量控制资料核查表 工程名称 施工单位 序号 资料名称 份数 核查意见 1 2 1）管节、管件、管道设备及管配件等；2）钢材、材质质量 焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、 保证资料 混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件；3）其他资料 1）管道接口质量检测；2）混凝土强度、砂浆强施工检测 度；3）回填土压实度；4）柔性管道环向变形检 测；5）其他检测； 精心整理

精心整理 结构安全 1）管道闭水试验；2）管道位置及高程；3）其3 和使用功 他检测 能性检测 1）控制桩(副桩)、永久(临时)水准点测量复核；4 施工测量 2）施工放样复核；3）竣工测量 1）施工组织设计(施工方案)、专项施工方案及施工技术 批复；2）施工技术交底；3）设计变更、工程联5 管理 系单；4）材料、设备进场验收；5）工程会议纪要；6）其他内容 1）检验批、分项、分部(子分部)、单位(子单位)6 验收记录 工程质量验收记录；2）隐蔽验收记录；3）其他记录 7 竣工图 道路排水工程竣工图 结论： 施工项目经理： 年月日 结论： 总监理工程师： 年月日 单位(子单位)工程观感质量核查表 工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 观感质量综合评 价 管道 工程 检查项目 雨污水管道、检查井、附属构筑物 位置 雨污水管道内通水、检查井底、附 属构筑物 检查井井盖及井圈、收水井井盖及 井圈 回填土 抽查质量情况 验收评价 结论： 施工项目经理： 年月日 结论： 总监理工程师： 年月日 单位(子单位)工程结构安全和使用功能性检测记录表 工程名称 精心整理

精心整理 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 安全和功能检查项目 管道严密性试验记录 资料核查意见 功能抽查结果 结论： 施工项目经理： 年月日 结论： 总监理工程师： 年月日 精心整理