年 月 日 表一 主管单位留存表 （ 表二 责任单位反馈表） （ 表三 责任单位留存表）
整改 整改复查序检查 检查整改 复查整改 安全隐患情况 防范措施和整改措施 负责完成责任备注 号 时间 人 时限 时间 结果 人 时间 人 主管单位： 主管领导： 说明：1.支撑对象：*****公司《纠正和预防措施管理制度》；2.适用范围：公司隐患排查整改；3.要求：公司级检查出安全问题后，检查人填写该表，下发到责任单位限期整改反馈。该表一式三联，表一主管单位留存表；表二责任单位反馈表；表三责任单位留存表。责任单位按整改时间完成后在“备注”栏写明完成情况并签字，报公司安全科备案；4.保存期限为三年。
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