活动组织单位＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿年＿＿月＿＿日 活动名称 活动地点 [ ] 关怀弱势群体[ ] 扶贫助困 [ ] 公益宣传 [ ] 校园秩序 [ ] 校园环保 服务类型 [ ] 社区街道服务[ ] 专业服务 [ ] 交通安全 [ ] 其他（需经校青协批准） 服务对象 （可附页） 负责人及联系方式 具体活动内容 （可附表） 实际参与人数及具体名单 服务时间/小时（数字采用大写，见备注） 被服务单位意见 单位盖章： 日期： （校/ 系） 青志联 （青协）盖章： 日期： 意见 备注 1、本表由负责人认真、如实填写。此表将作为志愿者小时数认证以及星级志愿者评定的原始依据。
2、若未按相关规定进行活动审批的，将视为非志愿性质服务活动且不予认证青志小时数。 3、请于活动结束后20个工作日内完成认证工作，否则视为自动放弃志愿者小时数认证资格。
4、服务时间一律严格使用大写的汉字数字（壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾）进行登记 ，否则不予认证。
宝鸡文理学院青年志愿者联合会制
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