日本的医院管理和医疗机能评估模式

日本的医院管理和医疗机能评估模式

Hospital Management and Medical Function Evaluation Model in Japan

□ 佐古和廣 SAKO Kazuhiro①  段亚梅 DUAN Ya-mei②  徐阳 XU Yang③  张燕婷 ZHANG Yan-ting④  王丹 WANG Dan⑤  段冀州 DUAN Ji-zhou⑥

摘要  Abstract本文阐述了日本医疗质量评估制度和医疗机能评估体系，介绍了其产生的历史背景、发展状况、存在的问题及改进方向。

development, problems and the direction for improvement.

This paper introduced the medical quality assessment system and medical function assessment system in Japan, the history of its emergence,

关键词 Keywords：日本 Japan；医院管理 Hospital management；医疗机能评估 Medical function assessment

日本是世界第一长寿国，卫生健康水平很高，但医疗保健22个国家中是最低的。

支出占国内生产总值在发达国家中却是最低的。20多年来，日尽管日本的卫生健康指标领先世界，医疗保健的平均水平很本经济一直处于通缩状态，随着医疗技术的进步和老年人口的高，但其国民对保健医疗的不信任程度一直在增加。究其原因，增加，医疗费用也逐年上升。据经合组织(OECD) 2017年数据

[1]

可能是由于一定比例的医疗事故一直存在，而且随着医疗信息的显示，2016年日本医疗费用占国内生产总值上升至10.9%，在不断公开，这些事故逐渐进入大众视野，当然，也存在媒体对医OECD 35个国家中排名第六位。医疗费用总额占国内生产总值疗事故过度报道的问题。总之，国民越来越关注医疗保健的质量。的比重虽然有所提高，但人均医疗费用为3649美元，排名第15在这种历史背景下，日本的医疗机能评估制度和医疗机能评估体位，由此看出日本的医疗保健运作仍然是高效的。

系应运而生。

2011年，Lancet在其《The Lancet Special Series on Japan：Universal Health Care at 50 years》[2]中提到，日本之所以能日本的医疗制度

成为世界上最长寿的国家，“全民保险制度”发挥了重要作用。日本的医疗制度是依据相关法律确立下来的。《医疗法》是此外，加拿大调查[3](表1)也显示，日本在患者死亡率等客观数关于医疗提供体制的基本法规，制定于昭和23(1948)年，至今据方面一般都将评为A级，对其医疗水平给予高度评价。然而，已经修订了50多次。该法第1条中，规定了医疗设施的开办、在这项调查中还发现，日本人对自己的健康状况的评估却很低。管理和维护的有关事项，并把致力于保障国民健康作为目的和宗2010年，路透社对22个发达国家和发展中国家进行了医疗体系旨。其主要内容是将20张床位以上的定义为医院，19张床位以满意度调查[4]，对本国医疗体系满意的日本人仅占15%，这在下以及没有病床的定义为诊疗所，进一步对医院和病床进行分类，详细规定了病房结构、设备以及标准人数等具体内容。同时作者单位：①日本名寄市立大学Nayoro City University②日本名寄

市立大学保健福祉学部明确各地市都有义务制定医疗计划、规定医院病床数、医疗法人Nayoro City UniversityThe Faculty of Health and Welfare Science, Publishing House和广告方法等内容。在患者权利及医患之间的关系上，该法明确Administration and Policy, Renmin University of China④中国人民大学公共管理学院③中华医学会杂志社 Chinese Medical Association School of Public提供医疗服务的理念是“医疗以尊重生命和维护个人尊严为宗共管理学院医院管理中心Public Administration and Policy, Renmin University of China Institue of Hospital Management, School of ⑤中国人民大学公旨，在医生、牙科医生、药剂师、护士和其他医务工作者与接泽大学大学院医药保健学综合研究科⑥日本金受医疗的患者之间在相互信任的基础上，根据患者的身心状况，and Health Sciences, Kanazawa UniversityCollege of Medical, Pharmaceutical Email: xuyang@cmaph.org

除采取优质恰当的治疗外，还必须包括疾病预防措施和康复疗中图分类号：法”(第1条第2)。该法还强调了患者知情的必要性，医生、牙DOI: 10.3969/j.issn.1671-9069.2019.12.008

R199；文献标识码：A科医生、药剂师、护士和其他医务工作者在提供医疗服务时必须

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 进行适当说明，努力做到让患者能正确理解(第1条第4)。

《医师法》规定了医师的职责和资格，《药事法》规定了药品和医疗器械的质量、有效性和安全性以及其他相关事项。《保健师助产师看护师法》规定了保健师、助产师、护师的业务内容和资格。

医疗报酬的支付是根据“中央社保医疗协议会”的报告(《健康保险法》第82条)确定的。原则上2年修订一次。在医疗机构开的处方药的价格是作为诊疗报酬的药价被确定下来的。

1958年制定了《国民健康保险法》，1961年在全国范围内展开了“国民健康保险事业”，“无论是谁、无论何地、无论何时”都能享受医疗保险的体制得以确立。参保者接受医疗时，只需要向医疗机构出示被保险证，支付部分费用即可。这里说的部分费用，原则上是所需费用支出的30%(原则上，义务教育前是20%，70～75岁是20%，75岁以上是10%)，其余费用由各种医疗保险支付。在长期住院和接受昂贵医疗的情况下，需要自己承担的医疗费用也会很高。因此，为了减轻家庭负担，建立了“高额疗养费用”制度，即如果一个月医疗费自己负担的部分超出一定数额(自己负担上限额)，超出部分会得到返还。自己负担上限额因收入、年龄等各异。对于70岁以下的平均收入水平者来说，一个月80100日元是自己负担的上限额，对于75岁以上的标准收入家庭来说，上限额则是一个月44000日元。

日本医疗机能评估的历史

日本是在进入20世纪80年代后才正式开始对医院机能评估进行研究。当时，日本以医师协会为中心，开始向欧美各国学习，讨论医院机能评估办法并试作评估调查表，与此同时，日本医院协会制作了医院管理手册。1985年，厚生省和日本医师会成立了“医院机能评估研究会”，直到1995年，才成立了现在的评估机构。评估机构在1995年成立后，经过约一年半的试运行，1997年开始进行正式的评估活动。

日本医疗机能评估机构[5]旨在对医疗机构进行第三方评估，同时将帮助其不断改进设为目标。医院机能评估是建立在医院自愿申请基础上的，包括对医院状况的书面审查以及实地访问审查，根据审查结果判断，如果医院的医疗提供体制是完备的，则对其给予认定。认定的有效期是5年。截至2017年8月，全国8439家医院中，接受审查并被认定的医院尚停留在2175家，仅占全部医院的26%。

医疗机能评估现状

日本医疗机能评估机构把医院分成几种，用相应的评估项目对其进行医疗机能评估。种类可分为急性期疾病治疗的“一般病床”、治疗精神病的“精神病床”、慢性病治疗的“疗养病床”，以及按病床规模进行分类。

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Case Studies

一般医院1：主要是在日常生活圈等较小区域提供社区医疗的中小型医院；一般医院2：主要是在二级医疗服务区等较大区域，以急性期疾病治疗为主，对社区医院提供支援的中心医院；康复医院：主要是负责康复治疗的医院；慢性病医院：主要是负责疗养病床等慢性期疾病治疗的医院；精神病医院：主要是负责精神病治疗的医院；终末期疗护医院：主要是负责安宁疗护或临终关怀的医院。

关于医院机能的评估内容，对一般医院的评估有6项，对精神病床和疗养病床的评估则要各加一项，共8项。

1.各项内容如下：(1)医院组织的管理以及在当地的作用；(2)患者权利和安全确保机制；(3)疗养环境和患者服务；(4)医疗提供的组织和管理；(5)确保医疗质量和安全的体系流程；(6)医院运行管理的合理性；(7)精神科特有的医院机能；(8)疗养病床特有的医院机能。

2.评估方法

2.1书面审查：事先提交现状调查表(设施标准表、各部门调查表、诊疗机能调查表、经营调查表)和自我评估调查表。

2.2访问审查：在访问审查中，第1项“推进以患者为中心的医疗”；第2项“优质医疗实践1”；第3项“优质医疗实践2”；第4项“为实现经营理念的组织管理”。

以图1为例来展示一般医院1的评估视点和评估要素。

图1 一般医院1的评估视点和评估要素

注：图中的大项目是指反映评估项目框架结构的项目，中项目是指直接称为评估对象的项目，评估视点是指为评估中项目而列出的视角，评估要素是指评估中项目时的参考要素

项目1“推进以患者为中心的医疗”包括6个大项目和20个中项目；项目2“优质医疗实践1”包括2个大项目和35个中项目；项目3“优质医疗实践2”包括2个大项目和14个中项目；项目4“为实现经营理念的组织管理”包括6个大项目和20个中项目。将以上内容，对照事先提交的自我评估调查表逐项审查。

2.3面试调查：针对医院组织体制、运营方针、安全确保、感染预防、质量改善的组织结构等评估内容(主要是项目1和项目4)，原则上，按评估项目顺序进行面试调查。对人事、劳务、经营和教育等事务管理方面的内容，同样要检查其流程和组织结

案例分析

表1 医疗质量评估指标标准·高效的医疗治疗计划表使用率、住院天数、采用药物管理、老年患者内服定期药剂7剂以上的比例全身护理(营养管理・褥疮)住院初期的营养评估实施比例、65岁以上营养不良的改善率、褥疮新发生率安全管理跌倒的发生率、病房中与药物相关的事故发生率、病房中泵的设定失误发生率、病房中的输液事故发生率、中心静脉导管插入时的并发症百分比因注射针及类似尖锐器械造成皮肤损伤导致出血的件数、中心静脉导管相关血流感染、金黄色葡萄球菌患者的MRSA比率、酒精洗手液使用率、尿道留置导管使用率、尿路感染新发生率、尿路感(1)医院整体感染管理染新发生率(基于住院件数)、血培养平均实施次数(每人每天)、盐酸万古霉素血药浓度测定(院内感染对策的质量评估)、康复实施率、针对吸入性肺炎的吞咽评估/训练实施率、药剂师多少天才介入、疗护讨论会召开率健康促进·综合职业生涯中首次就诊时的医师记录百分比、出院后7天内计划外/紧急再住院百分比、出院后2周内的总结记录百分比、尸检率E难度和D难度的手术百分比、紧急再手术百分比(术后48小时内紧急再手术、住院期间术后30天手术相关内紧急再手术的的百分比)、特殊手术当天和次日需要输血(RCC)超过6单位的患者、各手术围术期的抗菌素使用(QIP临床指标各种手术围术期的抗菌素使用天数)脑梗塞脑梗塞发作的康复实施等心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院24小时内的阿司匹林处方率糖尿病糖尿病患者的血糖控制初发癌症患者的早期病例占比、胃癌术后平均住院天数、StageIII(cNO)乳腺癌手术患者的前哨淋癌症巴结活检实施率、T1-2、NOMO乳腺癌手术患者的腋下淋巴结清扫实施率、肿瘤直径≤2cm的StageⅢ浸润性乳腺癌的保乳手术百分比、终末期癌症患者的定量疼痛评估(2)个别疾病精神科对老年人的认知功能筛查市中肺炎来院时的检查等(市中肺炎来院时的尿中肺炎球菌抗原实施百分比、市中肺炎来院时的血呼吸器官疾病培养百分比、市中肺炎来院当日的抗菌素使用百分比)，院内肺炎患者的治疗情况(院内肺炎患者的住院天数、院内肺炎患者的抗菌素使用天数、院内肺炎患者的抗绿球菌给药百分比、院内肺炎患者的治愈转轻百分比)心力衰竭【年份】急性心衰的风险调整院内死亡率消化器官急性胰腺炎患者2天内的CT造影、急性胰腺炎患者住院头三天的经肠营养供给百分比、急性胆囊炎2天内进行超声检查救护车的接收百分比(救护车的接收人数、救护车的需求数量、救护车接收人数的百分比、住院百急救医疗分比)、【年份】由于心跳呼吸骤停而紧急送来患者(每年一次·12月)的心率恢复百分比、心率(3)诊疗机能恢复后生存出院百分比、紧急搬送住院患者的救生率(30天后存活/紧急住院)围产期医疗高风险妊娠和高风险分娩管理对象者的百分比儿科医疗下班时间·深夜的儿科患者数(4)社区协作恶性肿瘤、痴呆或吸入性肺炎等急性呼吸道感染在住院后7天内制作出院支援计划、在家疗养百分比、社区医院与综合医院相互介绍患者的比率身体抑制〔适用医保的身体抑制患者平均每人的抑制天数、适用医保患者的抑制百分比、解除·减(5)尊重人权少的讨论频率(抑制的天数/讨论的天数)〕、药物副作用损害救济(药物副作用损害救济制度申请数、副作用把握数)、病历公开数量(6)患者满意在患者问卷综合评估中回答“满意”的患者百分比、回收率(回答“满意”的住院患者百分比、回收率、回答“满意”的门诊患者百分比、回收率)(7)员工满意任意指标员工满意度(员工满意度问卷回收率、患者的目的达成/有效回答数、推荐给熟人使用/有效回答数、感觉到工作有价值/有效回答数)构。

区域对其进行检查。

2.4病房情况检查：对病房的患者便利性和隐私保护等疗养2.5护理流程调查：在病房找一位有代表性的病人，对照病环境、护士站的管理责任体制和药物管理情况，检查者按照病房

历对其在医院接受的一系列医疗服务进行检查，包括住院和门

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诊，以及从住院到出院的整个过程。

2.6病房区域的检查事项：(1)患者·探视者的便利性和舒适性。(2)个人信息和隐私保护。(3)住院向导的说明内容。(4)设施·设备的管理。(5)预防感染措施的实施。(6)医疗器械的安全使用。(7)员工的安全卫生管理。

2.7门诊访问：对患者信息的收集方法、门诊的安全性考虑、对患者的指导方法以及出院后的支援服务体系等，对照患者提供的信息，检查是否为其提供了相应的诊疗服务。事务管理检查者会在访问有关事务部门时，检查来院患者是否顺利接受了诊疗和体检。

2.8医疗质量评估：患者真正需要的是医疗质量的客观评估数据而不是感性的评估信息。像“好医院排名”中常见的，等候时间短及医生态度亲切等，这些因素固然重要，但患者为了做出正确的判断和选择，最基本的就是要知道是否能在此接受恰当的治疗。但是，在日本，医院并没有积极公开临床信息，那是因为《医疗法》对信息公开有规定。2007年，《医疗法》进行了部分修订，通过调整信息公开规定，将可以公开的范围扩大，同时建立了“医疗机能信息提供体系”，旨在为患者提供更多的医疗信息。这样一来，病人、家属和居民自己都不必依赖民间信息，就能选出适合自己病情的医疗机构。公开内容是否恰当，由2003年开始实施的医疗费定额支付体系(诊断群分类包括评估、DPC；Diagnosis Procedure Combination)来保障。目前(2016年)，日本病床数共894216张，其中有495227张参加了DPC，达到了55%，它们的临床数据公开在厚生劳动省的主页上[6]。

医疗机构为了满足社区和地区患者需求，需要解决的问题很多，如设定明确的组织理念、完善医院组织结构、医疗服务质量验证等。另外，为了客观地了解自身所处的位置，有必要请第三方进行评估。医院机能评估是为达到这些目的而建立的一种体系，它以结构评估为主，在评估医疗质量方面还不够。

日本医疗质量评估的方法。日本的医疗机能评估基本上是结构评估。日本的临床成果项目是2002年在东京都医院协会开始的。对25种主要疾病，收集死亡率、平均住院天数、预定市内再次住院率等临床成果指标的数据，并对其进行分析。厚生劳动省从2011年开始实施“医疗质量评估·信息公开等推进项目”。这个项目选取全日本民主医疗机构联合会总结的2016年度临床指标[7]，具体见表1。

日本医疗及医疗评估存在的问题

2011年，Lancet开设了“日本50年全民医疗保健”专栏，指出“急救期医疗水平非常高，慢性病医疗质量不高。对高血压和血脂异常病症的管理目标，服药的患者只有一半能达到，对吸烟和肥胖的干预措施也不够充分。另外，由于接受过充分培训的初级保健医师短缺，即医疗体制缺少守门人，病人得不到有效分流，导致高层级医疗机构的医生们疲惫不堪”。目前，日本正在进行专科医生体系改革，其中全科医生(综合整体治疗医生)作为一个专业领域已被承认，有望通过这项改革带来这些方面的改进。

日本医疗评估的问题在于没有将其反映在诊疗报酬体系中。2002年，日本修改诊疗报酬规定时，为了使“终末期疗护住院费”，“终末期疗护加费”及“门诊化疗加费”等内容得到认可，在设施标准中追加了一项，即“接受财团法人日本医疗机能评估机构等进行的医疗机能评估”。2016年，把医院机能评估认定追加到综合住院体制加费的设施标准里面。但是，由于终末期疗护在整个医疗中所占比率低，加上在综合住院加费方面，医院机能评估以外的标准非常高，能达到要求的医院只有308家，仅占当年日本全部医院8471家的3.6%。这些因素影响了对接受医院机能评估的动机和积极性。

参考文献

1 OECD.Health at a Glance 2017 [M] OECD Indicators 2017,(10)216

 http://www.oecd.org/health/health-at-a-glance.htm

2 McLain .The Lancet. Japan: universal health care at 50 

years[J], Lancet 2011;378:1049. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61223-3

3 The Conference Board of Canada, International Ranking. Canada 

benchmarked  against 15 countries.2012[EB/OL] The Conference Board of Canada 2015(2).http://www.conferenceboard.ca/hcp/details/health.aspx?pf=true

4 社会团体法人日本医师协会.路透社关于[日本医疗满足度]的通信报道、

2010. [EB/OL]http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20100526_2.pdf

5 公益财团法人日本医疗机能评价机构. [EB/OL] https://jcqhc.or.jp/6 厚生劳动省医疗局医疗经营支援课医疗法修正法案（平成27年改正）[Z]

厚生劳动省2015. https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/ kenkou_iryou/iryou/igyou/index.html

7 全日本民主医疗联合会.厚生劳动省[医疗质量评价·公布等流程]报告书 [EB/OL] https://www.min-iren.gr.jp/hokoku/hokoku_h28.html

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7 侯海青,张敏.劳动关系和谐度对新生代员工绩效影响的实证研究[J].

中国劳动,2015(24):75-79.8 Deery S J, Iverson R D. Labor-management cooperation: 

Antecedents and impact on organizational performance[J]. Industrial & Labor Relations Review, 2005,58(4):588-609.9 黄攸立,吴功德.从理论和实证的视角构建企业劳动关系评价指标体系[J].

中国人力资源开发，2006(8):90-94.

10 冯孟潜,王舒阳,邵小轩,等.大型公立医院加强科室民主化管理的实践[J].

中国医院管理，2018,38(3):76-77.11 周静,程延园.中国企业内部劳动争议预防调解状况研究--基于“中

国雇主-雇员匹配数据”(2013)[J].中国人力资源开发，2016(16):75-81,98.12 Nigel Nicholson.Industrial relations climate: A case study 

approach[J].Personnel Review,1979(3):20-25.

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