填报单位： 填表日期： 年 月 日 发生日期 发 生 地 点 初 期 灭 火 情 形 (必要时附图) 损失程度 年 月 日 气象 阴晴： 气温： ℃风向： 全 毁 半 毁 部分损害 发现时间 时 分 时 分 时 分 人 数 初期灭火工作及 器材使用 灭火器 干粉泡沫 人，自 时 分 大型： 支，小型： 支 大型： 支，小型： 支 十分钟内) 总 务 处 (估计发生时间 报警时间 (或警报器动作) 第一发现者及措施 分 析 动员抢救 CO2 支 人数： 人，自 时 分至 分止，方式：□水系统□固定设备 人数： 人，自 时 分至 时 分止，方式： 完全控制火灾： 时 分，完全扑灭： 时 分 扑 灭 情 形 火灾 原因 及教训 火 灾 损 失 防 范 对 策 总 务 处 意 见 消防队支援 扑灭时间 分 析 人 员 死亡： 人，受伤： 人 损失金额估 计 设 备 主管 科长 组长 填 报 单 位 主管 科长 安全卫生 组长 发生火灾三日内填报。一式三份，分送安全卫生委员会及主管处各一份，填报单位自存一份。
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