妇 科 入 院 记 录（一）
病 区 床 号 住院号
姓 名： 职 业：
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性 别：女 工作单位：
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年 龄： 住 址：
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婚 姻： 供史者（注明与患者关系）：
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出生地： 入院日期：
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民 族： 记录日期：
……………………………………………………………………………………………………… 主 诉：
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月经：月经失调： 无 有 时间： 年 月 日
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月经周期： 规则 紊乱 月经量： 多 中 少
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痛经： 无 有 程度： 轻 中 重
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末次月经： 年 月 日 前次月经： 年 月 日 停经： 天
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阴道流血（水）： 无 有 持续时间： 月 天 量：少 中 多 ………………………………………………………………………………………………………
腹痛： 无 有 与月经关系： 无 有
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性质： 缓慢开始 突然发作 阵发性 持续性
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程度： 隐痛 剧痛 胀痛 肛门坠痛
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部位： 下腹部 左下腹 右下腹
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伴随症状：呕吐 无 有 发热： 无 有（ 天 ℃）
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晕厥： 无 有（次数： ） 排尿异常： 无 有 排便异常： 无 有 ………………………………………………………………………………………………………
下腹部（盆腔）肿块： 无 有 发现方式： 体检 B超 自己扪及 ………………………………………………………………………………………………………
发现时间： 年 月 日 增长速度： 无 慢 快
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发病以来曾在： 医院就诊 诊断：
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采取治疗措施： 效果： 无 好转 显著
……………………………………………………………………………………………………… 有关现病史的补充：
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结核病：无 有 肝炎（甲 乙 其他型）：无 有
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糖尿病：无 有 高血压病：无 有 过敏史：无 有 药（食）物（名称： ………………………………………………………………………………………………………
） 手术：无 有（于 年 月曾在 医院行 手术） ……………………………………………………………………………………………………… 个人史：血吸虫疫水接触史：无 有
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吸烟嗜好：无 有（量 支/日） 饮酒嗜好：无 有（量 两/日）
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冶游史：无 有 吸毒史：无 有
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月经史：初潮 岁（经/周期） / 日； 绝经 岁
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月经量：多 中 少 痛经：无 有 程度：轻 中 重
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末次月经： 年 月 日 前次月经： 年 月 日
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白带量：正常 增多 性状：血性 脓性 豆渣状 异味：无 有
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婚姻史：结婚年龄： 岁 丈夫健康情况： 再婚： 无 有（ 岁）………………………………………………………………………………………………………
妊娠及分娩史：婚后 年未孕 流产（人工 自然）后 年未孕
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足月 次 早产 次 流产 次现存子 女
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异常妊娠及分娩史：无 有
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末次妊娠： 年 月 结局：
………………………………………………………………………………………………………IUD
避孕：无 避孕药 工具 绝育
……………………………………………………………………………………………………… 家庭史：家庭中（无 有）类似病史，与患者关系：
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遗传性疾病史：无 有（名称： 与患者关系 ）
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恶性肿瘤病史：无 有（名称： 与患者关系 ）
………………………………………………………………………………………………………查体
……………………………………………………………………………………………………… T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg(kPa) ……………………………………………………………………………………………………… 一般情况：发育 正常 不良 营养 良好 中等 不良 恶病质 神志 清楚 淡漠 昏迷 ………………………………………………………………………………………………………
面容 正常 痛苦 慢性病容 检查 合作 不合作 皮肤色泽 正常 苍白 潮红
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浅表淋巴结 未及 肿大（部位： ）
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……………………………………………………………………………………………………… 胸部：乳房发育 正常 未发育 乳房肿块 无 有
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心率 次/分 心律 齐 不齐 杂音 无 有 呼吸音 清晰 粗糙
腹部：正常 膨隆 第 手术瘢痕 页 无 有（部位 ） ………………………………………………………………………………………………………
压痛 无 有 反跳痛 无 有 肌卫 无 有
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移动性浊音 无 有 肿块 无 有
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肝脾 未及 肿大（肋下 cm） 脊柱四肢
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神经反射
……………………………………………………………………………………………………… 妇科情况：外阴：发育 正常 未发育 皮肤粘膜色泽 正常 潮红 皮疹
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阴道：粘膜 正常 异常 伸展 良好 差 分泌物 无 有（ 度） ………………………………………………………………………………………………………
前壁膨出 无 有（ 度） 后壁膨出 无 有（ 度）
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宫颈：光滑 肥大 糜烂（ 度） 赘生物 无 有
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接触性出血 无 有 举痛 无 有
格 检
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宫体：（前 中 后）位 大小 正常 增大（如孕 月） 质地 中等 硬 软 ………………………………………………………………………………………………………
形状 规则 不规则 活动度 良好 差 压痛 无 有
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骶韧带结节 无 有 肿块 无 有
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附件：肿块：无 有（左侧 右侧 大小 ）
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活动度 好 中 差 质地 囊性 半实性 实质性
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压痛 无 有 光滑 是 否 与子宫界限 清晰 不清 完全粘连
……………………………………………………………………………………………………… 妇科B超检查结果：
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初步诊断： ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
医师签名：
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入院诊断：
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主治医师签名：
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年 月 日
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