医院新首次病程记录模版

续页： 姓名：XXX 年龄: XX岁 性别：X 床号：XXXX 住院号：XXXXX 2011-01-01 11:00 首次病程记录 患者因“咳嗽伴右侧胸痛6天”入院。 （一）病例特点： 1、老年女性、急性发作。 2、患者于6天前出现咳嗽,呈阵发性咳,咳白色粘液痰，间有少许血丝痰,伴右侧胸痛,阵发性隐痛,无放射它处。伴低热（体温不详），无脓痰，无呕吐，无气紧。曾在当地治疗，症状未见好转。遂到我院就诊，现为进一步治疗收入住院治疗。患者起病以来，神志清，纳眠一般，二便正常。 3、查体：T：36.1℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：120/70 mmHg 双肺叩诊呈清音，双下肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。 4、辅助检查：胸部CT ：右肺中叶.左上肺舌段及双下肺支气管扩张合并感染。 （二）拟诊讨论： 1、诊断：①肺部感染 ②支气管扩张 依据：患者因“咳嗽伴右侧胸痛6天”入院。体查：双下肺呼吸音粗，可闻 及少许湿啰音。胸部CT支持 。 2、鉴别诊断：肺结核 肺结核：咳嗽、咳痰，胸痛，午后潮热、盗汗，消瘦等症状。查胸片可排除。 （三）诊疗计划： 1、完善相关检查。 第 1 页

续页： 姓名：XXX 年龄: XX岁 性别：X 床号：XXXX 住院号：XXXX 2、予抗感染、止咳化痰、补液对症支持治疗。 医师签名： 第 2 页