1主诉及现病史
间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天。
该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，
多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显,
进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、暧气，于 年 月 日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾 服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。 出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，呕吐量大，每次可达
7天前上述症状加重并开始
1000-2000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败
酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就 诊。门诊行胃镜检查后以幽门梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。
2专科情况 上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛 及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（ 动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音 -）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移 4次/分，未闻及气过水声。 3首次病程记录 陈绍志，男，50岁。该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。 该病历特点： 1、 中年男性，起病缓慢，病史长。 2、 该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后 明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、暧气，于 3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛 2009年08月26日在我院行胃镜检查诊断为十二指 7天前上述 肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。 症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，每次可达 500-1000毫升，呕吐物含大量宿食有腐 败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院 就诊。门诊以幽门不全梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。 3、 专科情况：腹平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及 肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（ 浊音阴性，振水音阴性，肠鸣音 -）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性 4次/分，未闻及气过水声。 4、 辅助检查：胃镜（2009-08-26 ）:十二指肠球部溃疡、球部变形；慢性浅表性胃炎；糜烂性食管炎。 病情分析及鉴别诊断：该病人诊断为幽门梗阻 ，应与下列疾病鉴别：1、痉挛水肿性幽门梗阻：系活动 X溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可 缓解。2、十二指肠球部以下的梗阻性病变：如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上 消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁， 线、胃镜、钡餐检查有助于鉴别。 3、胃窦部或幽门部的癌肿：病 程较短，胃扩张较轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。 初步诊断 十二指肠球部溃疡 幽门梗阻 诊疗计划 1、二级护理，禁食水。 3首次病程记录 2、 检血常规，尿常规，血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，心电图，胸片（拟于 3、 补液，纠正电解质紊乱。 4、 拟全麻下行胃大部切除术术， 5、 请上级医师会诊。 4主任医师查房 张东宝主任医师查房：听取病历汇报，阅病例，详细查体后指岀：病人因间断性上腹痛10年, 加重伴呕吐7天入院。查体：上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压 痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（ 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音 48小时内完成）。 3天内完成。 -）。肝肾区叩痛阴性，全腹 4次/分，未闻及气过水声。辅助检查：（吉大一 院2008 — 4 — 15）胃镜示： 活检病理：胃。根据以上病史、症状、体征，诊断可以明确。指示：为手 术适应症，无手术禁忌症，行术前准备。 临床诊断： 十二指肠球部溃疡瘢痕性幽门梗阻 诊断依据 1、 间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天入院。 2、 查体：上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。 3、 胃镜： 治疗计划 腹软，上腹部深压痛阳性， 振水音阳性。 1、 二级护理，禁食水。 2、 胃肠减压。 3、 补液，纠正电解质紊乱。 4、 拟全麻下行胃大部切除术术，3天内完成。 5术后病程记录 2008-04-22 8 : 00 主任医师查房 张东宝主任医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指岀：病人今日术后第 自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温 1天，一般状态尚可， 37.0 'C,血压： 120/80mmHg脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常， 腹平坦，未见胃肠形及蠕动波， 切口处压痛阳性， 余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗 岀。腹腔引流通畅，引岀 50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引岀淡血性胃液 120ml，尿管引流岀尿 液约2500ml。现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，继续一级护理，余治疗同前，密切观察病 情变化。执行指示。 2008-04-22 病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰， 无发热。查体：体温 37.0 C,血压：120/80mmHg脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦， 未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗岀。腹腔引流通畅，引岀 引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约 2500ml。 50毫升淡血性液体；胃管引流通畅， 2008-04-23 8 : 00 主治医师查房 杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第 2天，一般状态尚好， 5术后病程记录 自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4 C,血压：130/90mmHg 脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧 张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 红肿及渗岀。腹腔引流通畅，引岀 2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无 30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引岀褐色胃液 100ml，尿管引 流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报： WBC8.4X 109L、NE84.7% RBC4.6 X 1012L、HGB154g/L;肝功回报：总蛋白 47g/L、白蛋白27.3 g/L ;指示：现患者病情较稳定，今日 可拔除尿管，嘱病人下床活动，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。 2008-04-23 病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。 查体：体温37.4 'C,血压：130/90mmHg脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠 形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出 管引流通畅，引出褐色胃液 2-3次/分，切口 30毫升淡血性液体；胃 100ml，尿管引流出尿液约 2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常 规回报：WBC8.X 109L、NE84.7% RBC4.6X 1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白 47g/L、白蛋白 27.3 g/L ； 2008-4-24 病人今日术后第3天，一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、 无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：体温 36.8 C,血压：130/80mmHg脉搏：80次/分，心肺听诊 未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊 音阴性，肠鸣音3 次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引 岀淡黄色液体约30毫升。现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。 2008-4-25 病人今日术后第4天，一般状态尚好，述切口疼痛明显减轻，昨日已经排气、未排便，无腹痛及腹胀， 无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温 36.5 C,血压：125/85mmHg脉搏：85次/分，心肺听诊未闻及 异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性， 肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，局部轻压痛。胃肠减压 通畅，见20毫升胃液，腹腔二枚引流管通畅，共引岀 20毫升淡黄色液体。今日改为二级护理，拔岀 胃管，进流食，切口换药，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。 2008-4-27 主治医师查房 杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第 6天，一般状态良好， 自述进流食后无明显不适，无腹胀、腹痛，无发热，无咳嗽、咳痰。查体：生命体征平稳，心肺听诊 未见异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性 浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，皮缘对合佳。 腹腔引流通畅，共引岀16毫升草绿色液体；患者术后病理回报： 6术前讨论
术前诊断：幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、
COPD
初步诊断： 幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、 讨论地点：医生办公室 会诊目的：明确治疗方案 COPD
6术前讨论 参加人员及职务职称： 主持人：张东宝主任医师 记录者：黄云飞副主任医师 普外科全体医生 简要病史： 患者王福贵，男，74岁，因上腹部隐痛、黑便 1个月，加重伴呕吐4天于2010-04-14收住我科。既往 史：无心脏病、高血压、糖尿病病史。帕金森病史 3年。COPD病史5年。阑尾、脑脂肪瘤切除手术史， 右股骨颈骨折手术史。 查体：体温：36.2 °C，脉搏：102次/分，呼吸：25次/分，血压100/60mmHg专 科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及 肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，墨菲氏征（ 击痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音 -），肺肝界位于右锁骨中线第 5肋间。肝肾区叩 4次/分，振水音阳性。胃镜（四平市中西 医结合院2010-4-9 ）:浅表性胃炎伴糜烂，胃潴留，幽门梗阻，十二指肠球部溃疡。血常规（2010-4-7 ）: 血红蛋白75g/l，红细胞2.58 X 109/1。 详细讨论内容（按发言顺序记录） 范学刚医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道出血”可以明确， 是手术适应症，结合各项常规检查，患者存在失血性贫血，且营养状态，肺功能较差，术中应选全麻， 上腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术时间，操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治心 脑血管及肺部并发症。 症状、体征及辅助检查，患者不除外“胃癌” 杜向阳主治医师：根据病人病史、的可能性，且该患者 COP隔史5年，呼吸功能差，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖 关系，避免副损伤，减少岀血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。术后积极 防治并发症。若术后患者不能脱离呼吸机，则转入ICU治疗。付继宁主任医师：根据病人病史、症状、 体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道岀血”可以明确，是手术适应症，结合患者既往史，该 患目前存在贫血，营养状态差，术前应给予患者营养支持，纠正贫血，且患者呼吸功能差，咳漱咳痰， 术前给予适当药物，促进患者排痰，降低手术风险，防止术后心脑血管及呼吸系统并发症的发生。 张 东宝主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻、上消化道岀血”可以明确， 但不排除胃癌的可能性，是手术适应症，结合各项常规检查，目前患者呼吸功能差，呼吸科会诊明确 诊断为COPD术前给予对症治疗，促进患者排痰，同时该患者还存在失血性贫血，白蛋白低，术前应 输血，补液，改善患者营养状态。结合大家的讨论，同意明日在全麻下行胃大部切除术，选全麻，上 腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术时间，操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避 免副损伤，减少岀血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。术后积极防治心脑 血管及呼吸系统并发症的发生。 及家属交代手术可能发生的情况。 若该患者术后不能脱离呼吸机，则转入 ICU治疗。术前应详细向患者 肝脓肿
1主诉及现病史 1主诉及现病史
主诉：肝区疼痛5天，伴寒战、发热。
现病史：该患缘于5天前无明显诱因开始岀现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。伴有 寒战、发热，体温最高时达39° C,大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，
周身乏力
无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。在家未经明确诊断，只是予以抗感染治疗（具 体药名、药量不详），病情未见好转。今为进一步诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后以肝脓肿 收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛
及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第 叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音
5肋间，肝区
3-5次/分，未闻及气过水声。
3病情分析及鉴别诊断 该患诊断为细菌性肝脓肿，但应与以下疾病相鉴别： 1、阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾 后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发。部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿 米巴治疗有效。2、肝包虫病：常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可岀现压迫症 状，在病程经过中，常有过敏反应史，如皮肤瘙痒、荨麻疹。继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝 脓肿的症状。包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断。 疼痛、消瘦、进行性肝肿大，甲胎蛋白检测和超声检查有助于诊断。 初步诊断 细菌性肝脓肿 诊疗计划 3、肝癌：常有肝病史，原因不明的肝区 1、 二级护理，普食。 2、 检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图、肝 时内完成）。 CT（ 48 小3、 局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术或全麻下切开引流术（ 4、 抗感染治疗。 5、 中药治疗。 6、 请上级医生会诊。 4主任医师查房 3天内完成）。 张东宝主任医师查房：详阅病例，查看病人。病人以肝区疼痛 5天，伴寒战、发热入院。该 患缘于5天前无明显诱因开始岀现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。伴有寒战、发热， 体温最高时达39° C,大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力。无呕血、黑 便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。 专科情况：腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧 张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第 阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音 5肋间，肝区叩击痛 超声：。指示: 3-5次/分，未闻及气过水声。 细菌性肝脓肿诊断成立，应在局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。抗感染治疗，配合中药治疗。加强 全身支持疗法。 临床诊断 细菌性肝脓肿 4主任医师查房
诊断依据 1、 肝区疼痛5天，伴寒战、发热。 2、 腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性。 3、 超声： 治疗计划 1、 局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。 2、 抗感染治疗。 3、 配合中药治疗。 4、 加强全身支持疗法。 恶性梗阻性黄疸
1主诉及现病史
主诉：巩膜及皮肤黄染进行性加重
10天，伴消瘦、乏力。
之后岀现全身皮肤黄染， 黄染呈进行性加重，
现病史：该患缘于10天前无明显诱因开始岀现巩膜黄染，
小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，腹胀，消瘦、乏力，体重下降约 公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于
年 月 日在 医院行超声检查考
5
虑为梗阻性黄疸，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊。门诊以梗阻性黄疸收入院。患病 以来，睡眠不良，食欲欠佳。
2专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，
全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性， 肺肝界位于右锁骨中线第 6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。
3病情分析及鉴别诊断
该病人诊断为梗阻性黄疸：但应除外以下几种疾病 1、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛， 可放散至右肩部。
伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、
CT、MRC阿
明确诊断。2、肝细胞性黄疸：肝炎病史，皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、 腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升高，免疫常规、 超声、CT、MRI有助于诊断。3、溶血性黄疸：病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升高以非结合胆红 素为主，骨髓穿刺、超声、 初步诊断
CT有助于诊断。
3病情分析及鉴别诊断 梗阻性黄疸 诊疗计划 1、 三级护理，低脂饮食。 2、 检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规， 小时内完成）。 CA19-9,胸片，心电图，CT, MR （483、 全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。 4、 请上级医生会诊。 4术前病程记录 王殿民，男，72岁。该患以间断性上腹痛 10天，全身皮肤黄染 4天于2010年07月30日 入院。 该病例特点 1、 老年男性，起病急。 2、 该患缘于10天前无明显诱因开始出现上腹部隐痛， 无腰背部及肩部放散痛。4天前开始出现巩膜及 全身皮肤黄染，黄染呈进行性加重，小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振， 消瘦、乏力，体重下降约 2公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于 2010 年07月29日在孟庆华西医诊所行超声检查考虑为胆总管下端占位，但未行任何治疗，今为明确诊治， 前来我院就诊。门诊以梗阻性黄疸收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳。 3、 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。 未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性， 肺肝界位于右锁骨中线第 6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。 4、 超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。 3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。 病情分析及鉴别诊断，该病人诊断为梗阻性黄疸：但应除外以下几种疾病 1、胆总管结石：多表现为剑 突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可岀现休克和精神症状。腹部超 声、CT MRC可明确诊断。2、肝细胞性黄疸：肝炎病史，皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色， 伴肝掌、 蜘蛛痣、脾大、腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升 高，免疫常规、超声、 CT、MRI有助于诊断。3、溶血性黄疸：病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升 高以非结合胆红素为主，骨髓穿刺、超声、 初步诊断 梗阻性黄疸 左肾囊肿 前列腺肥大 诊疗计划 CT有助于诊断。 1、 三级护理，低脂饮食。 2、 检肝功、肾功、离子、血糖， CA19-9，CA12-5,胸片，心电图，MRI （ 48小时内完成）。 3、 全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。 4、 请上级医生会诊。 医师：黄云飞 4术前病程记录 2010-07-31 08:30 李东杰主任医师查房 李东杰主任医师查房：该患以间断性上腹痛 10天，全身皮肤黄染 4天于2010年07月30日入院。既 往：长期吸烟史。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛 阳性，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊 音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第 6肋间。听诊肠鸣音3-5 次/分。超声(2010-07-29) 1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。 列腺肥大。胸片：支气管炎，肺气肿。胆道核磁： 壶腹癌或胆总管末端癌可能性大。 3、左肾囊肿。4、前 1、梗阻性黄疸，梗阻部位位于胆总管末端，考虑： 4、腰椎多发 2、胆囊内胆汁淤积。3、肝脏多发小囊肿，左肾囊肿。 斑片状强化灶。指示：今日行胆囊造口术，以改善肝功能。近期鼓励病人咳痰，以改善肺功能。 临床诊断 梗阻性黄疸 肺气肿 慢性支气管炎 肝囊肿 左肾囊肿 前列腺肥大 诊断依据 1、 间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天。 2、 超声(2010-07-29)1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。 3、 左肾囊肿。4、前列腺肥大。 胸片：支气管炎，肺气肿。 胆道核磁：1、梗阻性黄疸，梗阻部位位于胆总管末端，考虑：壶腹癌或胆总管末端癌可能性大。 胆囊内胆汁淤积。3、肝脏多发小囊肿，左肾囊肿。 治疗计划 2、 4、腰椎多发斑片状强化灶。 1、 局麻下行胆囊造口术。 2、 保肝治疗。 3、 、抗感染、化痰。 4、 限期内行胰头-十二直肠切除术。 5术前讨论
术前讨论
2008-4-20
参加人员：李东杰主任医师，张东宝主任医师，杜向阳主治医师，黄云飞主治医师，范学刚医师。 地点：普外科办公室。 主持人：李东杰主任医师(科主任)。
范学刚医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症, 结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻, 上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口，术中严格按无瘤技术原则操作，术中操作轻柔，避免副损伤，减 少出血，术后积极防治并发症。
杜向阳主治医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适 应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，
5术前讨论
选全麻，上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近 脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少岀血，术前、术后均给予抗生素，术后静脉营养及 肠内营养，积极防治并发症的发生。 张东宝主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适 应症，结合各项常规检查，
CT示无门静脉、肠系膜上静脉浸润，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻
下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近 脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少岀血，术中行锁骨下静脉穿刺，术后静脉营养及肠 内营养支持，术后积极防治并发症。 李东杰主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适 应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、根治性胰头 切除术，术中严格执行无瘤技术原则，先行探查，根据探查情况决定具体术式：⑴根治性胰头 肠切除术；⑵如果肿瘤与门静脉、肠系膜上静脉浸润可能加行血管部分切除术或人造血管移植术； 如无法将肿瘤切除，根据病变情况行胃肠吻合术、空肠造痿等；
-十二指肠 -十二指
（3）
（4）术中可能应用吻合器、闭合器。术
中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少岀血，术后积极防治并发症： 胰痿、岀血、胆痿、吻合口痿、胃瘫、肠梗阻及心、脑、肺、血管等并发症。
6术后首次病程
，该患今日在全麻下行胰头-十二指肠切除术，术中证实为十二指肠癌，无淋巴结肿大，行
胰头-十二指肠切除术（child术式），术中置入胰管引流管
1枚于胰腺-空肠吻合口内，置入胆管-空
肠引流管1枚于体外，空肠造痿营养管1枚，令置入腹腔引流管2枚分别于胰腺-空肠吻合口前、后方， 手术经过顺利，术后安返病房，予以一级护理，禁食水，中流量吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、血氧 饱和度，补液，抗感染等治疗，切除物家属看过后送病理检查。
7术后记录
主任医师查房
张东宝主任医师查房：该患为术后第一天，血压、脉搏稳定，
无咳漱、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、
呕吐，切口痛可忍受，胃肠减压引流管引出咖啡色液 100毫升，留置导尿引出尿液 空肠内引流管引岀胆汁
2900毫升，胆管-
50毫升，胰腺-空肠吻合口
100毫升，胰腺-空肠吻合口前引流管引岀血水样液
后引流管引出血水样液 50毫升，复查血常规：白细胞8.0 X 109，中性粒细胞90.2%,红细胞4.37 X 1012/1， 血红蛋白
133g/l,血小板145X 109，血生化：总二氧化碳18mmol/l,总蛋白47.00g/l, 氯111.50mmol/l, 钙1.95mmol/l。指示：病情
稳定，嘱病人半卧位，床上活动，行三升袋营养支持，补充白蛋白。 补充临床诊断 术后低蛋白血症 术后电解质紊乱 诊断依据
血生化：总二氧化碳 18mmol/l，总蛋白 47.00g/l, 氯 111.50mmol/l,钙 1.95mmol/l。 治疗计划
1、 纠正电解质紊乱。 2、 营养支持。 2010-02-21
术后第一天，血压、脉搏稳定，
无咳漱、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，切口痛可忍受，胃肠
7术后记录
减压引流管引岀咖啡色液 100毫升，留置导尿引岀尿液 2900毫升，胆管-空肠内引流管引岀胆汁 100 毫升，胰腺-空肠吻合口前引流管引岀血水样液 50毫升，胰腺-空肠吻合口后引流管引岀血水样液 50 毫升，查体：心肺听诊无异常，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音。 切口敷料整洁，无渗岀。继续补液、营养支持治疗。 8胆囊造口术手术记录 病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，用 0.5%的利多卡因注射液逐层浸润，于右肋缘 下取一长约4厘米的斜切口，逐层进腹。见胆囊明显增大，寻找至胆囊底部， 于予置管处周围相距 0.5 厘米做二个荷包缝合线，切开胆囊底部，吸引岀大量墨绿色胆汁，置入“蘑菇头”引流管 结扎荷包缝合线。将胆囊底部浆肌层与腹膜缝合固定，逐层关腹，并固定引流管。术毕。 1枚，收紧、 肝癌
3病情分析及鉴别诊断 脓肿的症状。包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断。 3、转移性肝癌：常以肝外原发性癌肿所 AFP测定多为 引起的症状为主要表现。一般，转移性肝癌的临床症状常较轻，病程发展较缓慢，血清 阴性。CT、MRI有助于诊断。4、肝海绵状血管瘤：常见于中年病人，多为单发，肿瘤生长缓慢，肿瘤 增大后可有压迫症状，超声、 初步诊断 CT、MRI有助于诊断。 肝脏占位 诊疗计划 1、 二级护理，普食。 2、 检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规， 时内完成）。 AFP,胸片、床头心电图、肝 CT （48小3、 全麻下行肝部分切除术（3天内完成）。 4、 请上级医生会诊。 腹部刀伤（腹壁）
1病程记录 李翔，男，24岁。该患以下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤 时0分急诊入院。 1小时于2010年07月28日23 该病例特点 1、 年轻男性，起病急； 2、 该患缘于1小时前被人用锐器刺伤下腹部及右腰背部，伤后创口疼痛，伴流血不止，但无腹痛、腹 胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无心悸、气短，无呼吸急促，无四肢湿冷，无明显口渴及大汗， 被人送入我院急诊科，行 CT检查后以腹部刀伤收入院。患病以来，一般状况较差，未进饮食，无大小 便。 3、 专科情况：右腰背部可见一长约 6.0厘米的不规则型创口， 脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出， 敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔。双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、 湿性罗音。下腹部可见一近横行长约 7.0厘米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开 创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包 块，肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第 5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣 音4-5次/分。 4、 辅助检查：CT（ 2010-07-28 ）:左下腹部中线旁及右侧下腹部刀扎伤，皮下脂肪积气，临近腹膜略 毛糙。 病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为下腹部、右腰背部锐器伤，但应除外以下几种情况：（ 1）空腔脏 器破裂：病人以腹痛为主，岀现全身中毒症状，腹膜炎体征， X线有时可见膈下游离气体，腹穿可抽岀 肠液或食物残渣。（2）肠系膜破裂：病人可有腹痛、腹胀，且伴有失血的表现，超声提示腹腔积液， 1病程记录 腹穿可抽岀血性液。 初步诊断
下腹部、右腰背部锐器伤 治疗计划
1、 二级护理，禁食水。 2、 急诊局麻下行清创缝合术。
医师：黄云飞
2010-07-28 23:10 张东宝主任医师查房 张东宝主任医师查房，听取病历汇报，阅病例，详细查体后指岀：该患以下腹部、右腰背部被人用锐 器刺伤1小时于2010年07月28日23时0分急诊入院。专科情况：右腰背部可见一长约 不规则型创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨 无骨折，未进入胸腔。双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、湿性罗音。下腹部可见一近横行长约 6.0厘米的 7.0厘 米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹 腔。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线 第5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音 4-5次/分。辅助检查：CT(2010-07-28 ) 左下腹部中线旁及右侧下腹部刀扎伤，皮下脂肪积气，临近腹膜略毛糙。指示：考虑创口未进入腹腔， 但应急诊行创口清创缝合术，术中进一步探查。 临床诊断 下腹部、右腰背部锐器伤 诊断依据 1、 下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤 1小时。 2、 专科情况：右腰背部可见一长约 6.0厘米的不规则型创口， 脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出， 敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔。下腹部可见一近横行长约 口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔。 治疗计划 急诊局麻下行清创缝合术。 7.0厘米 的创2手术记录 病人取仰卧位，术前皮肤常规消毒、铺巾，用 量盐水冲洗创口后，见下腹部创口近横行长约 未进入腹腔，用4号线间断缝合筋膜及肌层，用 0.5%利多卡因注射液逐层浸润，用双氧水及大 7.0厘米，脂肪组织外翻，部分筋膜及肌肉已离断，但 1号线缝合皮下组织及皮肤。右腰背部创口长约 6.0 4号线间断 厘米，不规则，脂肪组织外翻，部分筋膜及肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔，用 缝合筋膜及肌层，用1号线缝合皮下组织及皮肤。术毕。 肠系膜血管缺血性疾病
浅部组织感染
肠造痿术后
1主诉及现病史
主诉：右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后
3个月。
现病史：该患缘于3个月前以肠梗阻在我科入院并行手术治疗。术中证实为巨结肠症，升结肠、横结 肠大部分均高度扩张，行右半结肠扩大切除、回肠末端造口术，术中顺利。术后现病人一般状况良好， 活动自如，无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐。造痿口每日流出肠内容物次数约为
10-20
次，每次量约50ml。今为行小肠造口关闭术，而再次来我院就诊。门诊以小肠造口术后收入院。患病 以来，睡眠良好，饮食正常，小便正常。
2专科情况 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部可见长约 20c m的手术瘢痕，右下腹 部可见一肠造痿口，造痿口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造痿口无狭窄。腹软，全腹无压痛， 无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右 锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩痛。听诊肠鸣音 初步诊断 回肠造口术后 诊疗计划 3-5次/分。 1、 三级护理，无渣饮食。 2、 检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，心电，胸片，腹部超声（ 完成）。 2天内 3、 拟硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术（ 4、 请上级医生会诊。 3主任医师查房 3天内施行）。 张东宝主任医师查房：该患以右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后 3个月收入院。该患缘 于3个月前以肠梗阻在我科入院并行手术治疗。术中证实为巨结肠症，升结肠、横结肠大部分均高度 扩张，行右半结肠扩大切除、回肠末端造口术，术中顺利。术后现病人一般状况良好，活动自如，无 腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐。造痿口每日流出肠内容物次数约为 10-20次，每次量约 50ml。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 无腹壁静脉曲张，下腹部可见长约20cm的手术瘢痕， 右下腹部可见一肠造痿口，造痿口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造痿口无狭窄。腹软，全腹 无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝 界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩痛。听诊肠鸣音 应症，无手术禁忌症。 临床诊断 3-5次/分。指示：临床诊断明确，为手术适 3主任医师查房
回肠造口术后 诊断依据
1、 右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后 3个月。
2、 右下腹部可见一肠造痿口，造痿口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造痿口无狭窄 治疗计划
硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术。
4 术前小结
该患拟明日在硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿, 灌肠，向病人及家属
交待术中及术后可能出现的情况，家属签手术自愿书同意手术。
5 手术记录
予患者仰卧位，碘伏常规消毒，铺无菌巾全麻生后效采上腹部原切口进腹，电凝止血。 探查：
腹腔粘连不重，结肠脾曲内可触及大量粪石硬块，乙状结肠以下空虚。小肠各段未见异常。 手术步骤：
⑴将小肠末端造痿口处用电刀剥离，切除末端约 5.0cm长度小肠弃之不用，修整小肠断端备用。 ⑵切开横结肠断端长 3.0cm，从此切口取出大量堆积在肠腔内的粪石，将降结肠内积存的粪石挤向 直肠及肛门方向。 ⑶横结肠切口与小肠末端行端一侧吻合，吻合方式： 行浆肌层包埋，闭合系膜裂隙，放置腹腔引流管一根，术终。
0/3可吸收缝合线依全层、内翻连续缝合，并
T管引流术后
1主诉及现病史
主诉：胆总管切开取石，T管引流术后3个月。
现病史：该患缘于3个月前以胆石症在我科入院并行胆囊切除、胆总管切开取石、
T管引流术。术中
顺利，术后病人一般状况良好，现无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无黄染，无恶心、呕吐，大小便正 常。现持续关闭T管无不适，今病人为拔除 T管再次入院。
2诊疗过程
病人入院后行胆道 T管造影检查。造影示造影剂顺利进入十二指肠，
左右肝管及胆总管充盈
后腹膜血肿
4病例讨论
腺瘤可能性大。病人血压升高可能与此有关。为手术适应症，无手术禁忌症，术式以腹腔镜下左侧肾 上腺切除为宜。 杜向阳主治医师：病人诊断上考虑为左侧肾上腺腺瘤，病人高血压为继发性高血压。为手术适应症， 无手术禁忌症，传统方法为开腹左侧肾上腺切除术。现随着腔镜技术的发展，可以在腹腔镜下行左侧 肾上腺切除。 傅继宁主任医师：同意上述二位医生的观点，病人诊断上考虑为左侧肾上腺腺瘤，病人高血压为继发 性高血压。为手术适应症，无手术禁忌症，现我院可以在腹腔镜下行左侧肾上腺切除。 痛苦小、恢复快，较开腹手术有明显的优势。
李东杰主任医师：同意大家的观点，现在许多开腹的手术可以在腹腔镜下施行，腹腔镜下手术具有打 击小、痛苦小、恢复快的优点，该病人为腹腔镜手术适应症，行术前准备。注意预防围手术期并发症 的发生。
该方法打击小、
5腹腔镜下后腹膜肿物切除术手术记录
患者平卧位，全麻气管插管，改左侧卧位，术区消毒，铺无菌单。距离左11游离肋尖约2cm 横切口 1.5cm，切开皮肤、皮下
脂肪，钝性分离肌肉，达腹膜外间隙，切开腹膜进入腹腔，放置
套管缝皮固定，设定 C02气压12mmHg腹腔镜观察无副损伤及出血后，于
10mm
12肋和脊柱间置另一 10cm
套管，肋缘下距离第一个切口 10cm,放置0.5cm套管，顺肋缘距离第一个切口 10cm置另一 0.5cm套管。 顺肝下缘切开后腹膜显露出肾上极及肾上腺，见肾上腺体增大，有一约
6cm*5cm*5cm大小囊性肿瘤，
边界清，术中诊断为右肾上腺肿瘤，决定行右肾上腺切除术。手术步骤：建立气腹，置套管及腹腔镜， 分离岀肾上极及肾上腺，超声刀切断肾上腺周血管及纤维组织，周围血管锁夹夹闭后切断，将右肾上 腺完整切除，标本装入袋内取出，冲洗创面无活动出血，留置一枚引流管，排除 缝合切口术毕。切除标本家属过目后送病理。
CO2气体，取下套管，
脾大、脾亢
1主诉及现病史 主诉：进行性腹胀3个月，伴乏力、鼻衄。 现病史：该患缘于3个月前无明显诱因开始出现腹胀，进食后加重，伴全身乏力、鼻衄，曾于 2010年 03月10日在沈阳市第六人民医院行超声检查提示为“肝硬化，脾大，门脉高压”。但未行任何治疗， 病程中无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无反酸、暧气，无呕血、黑便，无黄染，今为 进一步诊治前来我院就诊，门诊以肝硬化、脾大、脾功能亢进收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠 佳，大小便正常。 2专科情况 全腹饱满，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张， 可触及脾脏肿大，测甲乙线 15厘米，甲丙线18厘米，丁戊线5厘米，脾脏触之质韧，表面光滑，无 触痛，随呼吸上下移动。肝脏未触及。肺肝界位于右锁骨中线第 音阴性，听诊肠鸣音活跃。5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊 病情分析及鉴别诊断本病人应除外以下几种疾病 1自体免疫性溶血性贫血多见于中青
40g/L。骨髓穿刺
年女性，起病缓慢，有轻度黄疸、脾肿大。急性发病多见于小儿，溶血急剧时可低于
有助于诊断。2脾脓肿多来自血行感染，为全身感染疾病的并发症。临床表现为寒战、发热、左上 腹或左胸疼痛，左上腹触痛、脾区叩击痛。超声波、
CT检查可确定诊断。3脾囊肿分为真性和假性
两种。真性以包虫病囊肿较为常见。假性囊肿可为损伤后陈旧性血肿或脾梗死后局限性液化而成等， 多位于脾被膜下。超声波、CT检查可确定诊断。
4病例讨论
范学刚医师：病人诊断明确，为乙型肝炎继发肝硬化，导致脾大、脾功能亢进，现病人白细
胞、血小板明显减少，凝血酶原时间明显延长，病人现无黄疸，腹水少量，为肝功能 疗切除脾脏，解决脾功能亢进，行术前准备。
杜向阳主治医师：同意范学刚医师的观点，可以手术治疗切除脾脏，以解决脾功能亢进，但术前准备 要充分，术中及术后尽量减少出血，同时预防肝性脑病、肝肾综合征的发生。
张东宝主任医师：同意上述观点，解决脾大、脾功能亢进，既可以手术治疗，也可以介入治疗，但介入 治疗有脾梗死的可能，以手术治疗为宜，注意避免术中及术后围手术期并发症的发生。
李东杰主任医师：病人诊断明确，为乙型肝炎继发肝硬化，导致脾大、脾功能亢进，现病人白细胞、 血小板明显减少，凝血酶原时间明显延长，病人现无黄疸，腹水少量，为肝功能
B级，可手术治
B级，可手术治疗切
除脾脏，解决脾功能亢进，术前准备要充分，术中及术后尽量减少出血，同时预防肝性脑病、肝肾综 合征的发生。
颈部肿物
1主诉及现病史 主诉：发现左颈部肿物进行性增大 1个月。 现病史：该患缘于1个月前无明显诱因发现左颈部有一黄豆粒大小的肿物，未经任何诊治，肿物进行 性增大，现肿物长至约蚕豆粒大小，今为明确诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后示左颈部皮下 实性结节、双侧胸锁乳突肌后方低回声结节考虑增大淋巴结。病程中，无疼痛，无寒战、发热，无咳 嗽、咳痰，无低热、盗汗，无乏力、消瘦。患病以来，睡眠良好，食欲正常，大小便正常。 2专科情况 左颈部近乳突下方可触及一 1.3*0.9cm大小的类圆形肿物，质硬，表面光滑，边界清，无触 痛，活动度差，未闻及血管杂音。右侧胸锁乳突肌后方可触及两个肿物，大小分别为 1.7*1.0cm， 2.5*0.8cm，质地中等，表面光滑，边界清，无触痛，活动度差，未闻及血管杂音。3病情分析及鉴别诊断
病情分析及鉴别诊断，本病人诊断双侧颈部肿物， 考虑有以下几种疾病可能。1、颈淋巴结核: 颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期，肿大的淋巴 结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团， 形成不易推动的结节性肿块。晚期，形成寒性脓肿。部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全 身症状。2、慢性淋巴结炎：多继发于头、面、颈部的炎性病灶。肿大的淋巴结散在于颈侧区或颌下区。 在寻找原发病灶时，应特别注意肿大淋巴结的淋巴接纳区域。必要时应切除肿大的淋巴结作病理检查。 3、转移性肿瘤：原发病灶绝大部分在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌最为多见。 4、恶性淋巴瘤：包 括霍奇金病和非霍奇金病，来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年。肿大的淋巴结常 先岀现于一侧或俩侧颈侧区，以后相互粘连成团，生长迅速。常依靠淋巴结病理检查确定诊断。 初步诊断 颈部肿物 诊疗计划 1、 三级护理、普食。 2、 检血常规，尿常规，血凝，肝功、离子、血糖，免疫常规，心电，胸片（ 3、 局麻下行颈部肿物切除术或活检术。 4、 请上级医生会诊。 4手术记录
病人取仰卧位，头偏向右侧，术区皮肤常规消毒，铺巾，用
48小时内完成）。 0.5%利多卡因注射液逐层侵润，
沿皮纹方向取一长约 3cm的横行切口，依次切开皮肤、皮下组织，游离显露出肿物，见肿物大小约为 1.3*0.9*0.9cm
，包膜完整，边界清楚，基底部与肌肉有粘连，结扎肿物边缘营养血管，将肿物完整
切除。见无活动性出血，逐层缝合皮下、皮肤。切口加压包扎。
腹部包块（肠套叠）
1病程记录 肋间，肝、肾区无叩痛。听诊肠鸣音 3-5次/分。 2010-07-22 ）:右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大。亦不除外肠管 4、超声（双辽市第一人民医院 炎性包裹性包块。腹腔少量积液。 病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为肠套叠的可能性大，但应除外以下几种情况： 1、绞窄性肠梗阻： 持续性腹痛、阵发性加重，全身中毒症状重，早期岀现休克，有腹膜炎体征，腹胀不对称，胃肠减压、 腹穿、肛诊可见血性液。 X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置。 2、肾上腺皮质癌： 病情重，进展快，发现时一般比腺瘤大，呈浸润性生长，正常肾上腺组织破坏或被淹没，向外侵犯周 围脂肪组织甚至该侧肾，低钾碱中毒常有。 3、嗜铬细胞瘤：好发于 30〜50岁。肿瘤细胞可分泌去甲 肾上腺素和肾上腺素，以去甲肾上腺素为主，偶尔也分泌多巴胺及其他激素，临床主要有儿茶酚胺过 高的症状，表现为血压增高，多呈间歇性发作，并伴有头痛、发汗、末梢血管收缩、脉搏加快、血糖 增高、基础代谢上升等症状。有包膜，常见岀血、坏死、囊性变及坏死灶。 初步诊断 腹部包块 治疗计划 1、 二级护理，禁食水。 2、 提检各项检查：血、尿常规，血凝，肝功、血离子，免疫常规，空腹血糖，心电， 成）。 CTo（ 2天内完 3、 拟全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。 4、 请上级医生会诊。 张东宝主任医师查房，听取病历汇报，阅病例，详细查体后指岀：该患缘于 10天前无明显诱因于右中 腹部自行可触及一手拳样大小的肿物，伴右中上腹部隐痛，无腰背部及肩部放散痛，偶有腹胀，大便 次数增多，每日3-4次，时有果酱样便。无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无尿频、尿急、尿 痛，曾于2010年07月21日双辽市第一人民医院行超声检查提示：右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性 大。患病以来，未经任何治疗。今为明确诊治，前来我院就诊，门诊以腹部包块收入院。专科情况： 腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，右侧中腹部可触及一 10.0*8.0厘米大小的 肿物，肿物边界不清，表面光滑，触痛阳性，活动度差，未闻及血管杂音。余全腹无压痛，无反跳痛 及肌紧张，肝、脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第 肝、肾区无叩痛。听诊肠鸣音 3-5次/分。超声（双辽市第一人民医院 考虑肠套叠可能性大。亦不除外肠管炎性包裹性包块。腹腔少量积液。 虑回肠结肠套叠，2、脾脏低密度，考虑占位病变； 5肋间， 2010-07-22 ）:右侧腹部包块， CT回报：1、腹腔右侧改变-考 4、盆腔少 3、左肾下极考虑囊肿；肝脏考虑囊肿； 许积液。指示：为手术适应症，无手术禁忌症，行术前准备。 临床诊断 肠套叠 肝囊肿 左肾囊肿 诊断依据 1、 发现右中腹部包块10天。 2、 专科情况：腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，右侧中腹部可触及一 10.0*8.0 厘米大小的肿物，肿物边界不清，表面光滑，触痛阳性，活动度差，未闻及血管杂音。余全腹无压痛， 无反跳痛及肌紧张，肝、脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第 肋间，肝、肾区无叩痛。听诊肠鸣音 1病程记录 5 3-5次/分。 3、超声（双辽市第一人民医院 2010-07-22 ）:右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大。亦不除外肠管 炎性包裹性包块。CT回报：1、腹腔右侧改变-考虑回肠结肠套叠；2、左肾下极考虑囊肿；肝脏考虑囊 肿； 治疗计划 全麻下行剖腹探查术。 2术后病程记录 李树新，男，59岁。该患今日在全麻下行根治性右半结肠切除术，术中证实为：盲肠占位， 回肠-结肠套叠，行根治性右半结肠切除术，手术经过顺利，置腹腔引流管 1枚，未输血。术后患者安 返病房。将切除之标本交与病人家属观看后送检病理。术后给予一级护理、禁食水、多功能心电监护、 吸氧、留置导尿、胃肠减压、补液、预防感染等治疗，密切观察病情变化。 医师：黄云飞 2010-07-24 08:30 张东宝主任医师查房 张东宝主任医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指岀：病人今日术后第 1天，一般状态尚可， 自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：心肺听诊未闻及异 常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音 阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出 胃管引流通畅，引出黄绿色胃液 50毫升淡血性液体； 220ml，尿管引流出尿液约 2500ml。指示：现患者病情较稳定，可停 用心电监护及吸氧，改为二级护理，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。 医师:黄云飞 2010-07-24 14:28 病程记录 病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳 痰，无发热。查体：心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反 跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹 腔引流通畅，引岀50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引岀黄绿色胃液 220ml，尿管引流岀尿液约 2500ml。继续补液、营养支持、抗感染治疗。 医师:黄云飞 2010-07-25 08:00 杜向阳主治医师查房 杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第 2天，一般状态尚好， 自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：心肺听诊未闻及异常，腹平 坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出 血性液体；胃管引流通畅，引出黄色胃液 2-3 20毫升淡 100ml，尿管引流出尿液约 2500mlo指示：现患者病情较稳 定，今日可拔除尿管及胃管，嘱病人下床活动，继续禁食水，密切观察病情变化。执行指示。 医师:黄云飞 2010-07-25 15:31 病程记录 术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰。查体： 心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音， 2术后病程记录 移动性浊音阴性，肠鸣音 2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹 腔引流通畅，引出20毫升淡血性液体。嘱病人下床活动，继续禁食水，密切观察病情变化。 医师：黄云飞 2010-07-26 11:32 病程记录 能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、 病人今日术后第3天，一般状态尚可，患者自述未排气， 无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无 压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 洁，包扎完好，无明显渗岀。腹腔引流通畅，引岀淡血性液体约 原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。 3 次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清 10毫升。现患者病情基本稳定，继续 3 术前小结 该患拟明日在全麻下行剖腹探查术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，肠道准备， 向病人及家属交代手术中及手术后可能出现的情况 （详见手术志愿书），家属签手术自愿书同意手术。 全身复合伤
1首次病程记录及主任查房 窦大勇，男，37岁。该患以外伤后持续性全腹痛 1小时，伴极度烦躁于 2010年08月18日 05时20分急诊入院。 该病例特点 1、 中年男性，起病急。 2、 该患缘于1小时前因外伤后出现全腹部钝痛，伴腰背部及肩部放散痛，伤后未经任何诊治。腹痛进 行性加重，并岀现腹胀，伴极度烦躁，四肢湿冷，呼吸急促，岀冷汗，口渴明显。病程中无寒战、发 热，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无昏迷，无大小便失禁。今为进一步诊治，前来我院就诊。急诊 室行CT检查后以头、胸、腹部外伤收入院。患病以来，未进饮食，无大小便。 3、 查体：头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显。胸廓对称，右侧呼吸音较弱。腹平坦，未见胃 肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块，大小约为 10*10cm,该包块触之皮肤较 薄。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著。未触及包块，肝脾均为触及。肺肝 界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听诊未闻及肠鸣音。 4、 辅助检查：CT:蛛网膜下腔出血，左侧颞叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨 折。双侧创伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折。肝脏 腔、盆腔积液。 病情分析及鉴别诊断：该病人诊断为腹部闭合性损伤，泛发性腹膜炎。实质性脏器损伤的可能性大： 病人以内岀血症状为主，早期岀现休克，贫血貌，腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并 S6段有一低密度。左下腹壁疝入，腹 1首次病程记录及主任查房
不严重。出血量多时可有腹胀和移动性浊音阳性。超声、
CT检查及腹穿抽出不凝血有助于诊断。但也
不除外（1）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征明显，肺肝界下移或消失，肠鸣音 减弱或消失。X线可见隔下有游离气体、腹穿可抽岀肠液有助于诊断。（
2）腹壁损伤：一般症状和体
CT检查及腹穿
征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑。超声、 阴性助于诊断。 初步诊断
腹部闭合性损伤 泛发性腹膜炎 失血性休克 头、面部外伤 蛛网膜下腔出血 右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折 双侧创伤性湿肺
右侧少量气胸 右侧前肋骨折 左下腹壁疝 诊疗计划
1、 一级护理，禁食水。 2、 中流量吸氧，监护。
3、 急检血型、血交叉、抗体筛查试验、血生化。 4、 急诊全麻下行剖腹探查术。 5、 请上级医生会诊。
医师：黄云飞
2010-08-18 05:50 付继宁主任医师查房
傅继宁主任医师查房：该患以外伤后持续性全腹痛 1小时，伴极度烦躁于 2010年08月18日05时20
分急诊入院。查体：头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显。胸廓对称，右侧呼吸音较弱。腹平
坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块，大小约为 10*10cm,该包块
触之皮肤较薄。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著。未触及包块，肝脾均为 触及。肺肝界位于右锁骨中线第
6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听诊未闻及肠鸣音。 CT：
蛛网膜下腔岀血，左侧颞叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折。双侧创伤性湿 肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折。肝脏
示：急诊手术探查，行术前准备。
临床诊断： 腹部闭合性损伤 泛发性腹膜炎 失血性休克 头、面部外伤 蛛网膜下腔出血 1首次病程记录及主任查房
右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折 双侧创伤性湿肺 右侧少量气胸 右侧前肋骨折 左下腹壁疝 诊断依据
S6段有一低密度。左下腹壁疝入，腹腔、盆腔积液。指
1、 外伤后持续性全腹痛 1小时，伴极度烦躁。
2、 查体：头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显。胸廓对称，右侧呼吸音较弱。腹平坦，未见胃
肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块，大小约为
10*10cm,该包块触之皮肤较
薄。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著。未触及包块，肝脾均为触及。肺肝 界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听诊未闻及肠鸣音。
3、 CT:蛛网膜下腔出血，左侧颞叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折。双侧创
伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折。肝脏 液。 治疗计划
S6段有一低密度。左下腹壁疝入，腹腔、盆腔积
1、 补液、扩容、抗休克。 2、 急诊全麻下行剖腹探查术。 3、 请胸外科、脑外科会诊。
2转入记录
入院日期：2010年08月18日
患者姓名：窦大勇 性别：男 年龄：37岁 主诉：外伤后持续性全腹痛 1小时，伴极度烦躁。
入院情况：该患缘于1小时前因外伤后出现全腹部钝痛，伴腰背部及肩部放散痛，伤后未经任何诊治。 腹痛进行性加重，并岀现腹胀，伴极度烦躁，四肢湿冷，呼吸急促，岀冷汗，口渴明显。病程中无寒战、 发热，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无昏迷，无大小便失禁。今为进一步诊治，前来我院就诊。急诊 室行CT检查后以头、胸、腹部外伤收入院。查体：头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显。胸廓 对称，右侧呼吸音较弱。 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块, 大小约为10*10cm,该包块触之皮肤较薄。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著。 未触及包块，肝脾均为触及。肺肝界位于右锁骨中线第 6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听
诊未闻及肠鸣音。CT：蛛网膜下腔出血，左侧颞叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨 骨折。双侧创伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折。肝脏 腹腔、盆腔积液。 入院诊断 腹部闭合性损伤
S6段有一低密度。左下腹壁疝入，
泛发性腹膜炎 失血性休克 头、面部外伤 蛛网膜下腔出血
右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折 双侧创伤性湿肺
2转入记录
右侧少量气胸 右侧前肋骨折 左下腹壁疝
诊疗经过：今日在全麻下行剖腹探查术，术中证实：肝脏右叶膈面有表浅裂伤
有撕裂，大网膜及横结肠系膜破裂，横结肠浆膜撕脱，十二指肠空肠曲有撕脱，并有一约直径
2处，肝圆韧带附着部位
1.5cm穿
孔，其远处约12c m小肠横断，近端小肠水肿明显，结肠肝曲韧带处有撕脱渗血，胰腺体部浆膜下有少 许积血，左下腹壁浆膜破裂肌肉断裂长约
切除术，将残胃与小肠应用一次性吻合器吻合，
10cm有活动出血。手术行远端胃大部切除术，近端空肠部分
并在此吻合口下方30cm行小肠起始部与小肠吻合，
为Y
型吻合，并行肝破裂修补、结肠系膜修补、左下腹壁修补术。术后转入 机械通气、输血、输血浆、抗炎、止血、祛痰、升血小板、补液、营养支持治疗。 目前
ICU病房，给予患者气管插管、
97 次/ 分，血压 108/74mmHg
4.621012/L 红细胞压积 47.0% 血红蛋白 7.50mmol/L 总蛋
未闻及干湿性罗音。腹部膨隆，未闻及
12.0109/L 78.8% 红细
24小时共引出血性液体 100ml，十二指肠 中性
152g/L 。血生化：
粒细胞百分比
血小板 55109/L
情况：
现患者意识清，可正确回答问题，偶有谵语，面罩吸氧。心率 血氧饱和
度98%患者皮肤及粘膜黄染，听诊双肺呼吸音粗糙， 肠鸣音。腹部切口有少量血性液体渗岀，给予换药。腹腔引流 残端引
白 49.00g/L 钾 3.82mmol/L 钠 148.80mmol/L 氯 目前诊断：腹部闭合性损伤，泛发性腹膜炎，失血性休克，
流墨绿色液体 750ml。血常规：白细胞 胞 糖
115.80mmol/L 钙
2.27mmol/L 。
3手术记录
全麻插管、术区消毒，铺巾，上腹正中切口，长约
血性液溢出，切口保护。
25CM左绕脐，逐层切开入腹腔，有大量
腹腔内探查：腹腔内有血性液约 4500ml,肝脏右叶膈面有表浅裂伤 2处，肝
大网膜及横结肠系膜破裂，多处血管活动出血，腹膜后有血
圆韧带附着部位有撕裂，有血性液流出，
肿，远端胃捻挫多处浆肌层破裂，剖开胃前壁，可见胃内有大量食物，清除食物后见远端胃粘膜多处 断裂，深达肌层；横结肠系膜破裂处对应的结肠浆膜环形撕脱，撕脱处肠管血运尚可，颜色鲜红，十 二指肠空肠曲有撕脱，并有一约直径
1.5cm穿孔，其远处约12cm小肠横断，近端小肠水肿明显，结肠
肝曲韧带处有撕脱渗血，胰腺体部浆膜下有少许积血，未见明显断裂损伤，左下腹壁浆膜破裂肌肉断 裂长约10cm有活动出血，脾及肾脏探查未见明显损伤。术中李东杰主任探查指示行远端胃切除、近端 破损空肠切除。手术步骤：入腹腔后探查，结扎活动出血部位破裂口简单闭合防止内容物流出，胃大 弯分束结扎切断胃结肠韧带， 下2cm左至胃内粘膜正常水平拟切断处，
右至十二指肠球断小弯侧血管
至拟切断处，断十二指肠残端留置一枚引流管，远端位于水平段，靠近肠管游离横断部近端空肠及空 肠曲破裂部位，在其近端肠管正常部位，横断切除损伤肠管，近端荷包缝合，置吻合器钉座，提起远 端空肠约25cm处，置吻合器与近端行端侧吻合，吻合口近端空肠顺结肠系膜破裂处提至横结肠上方， 缝合包置吻合器钉座，与胃后壁行吻合，查看吻合口无出血，将营养管送入空肠端侧吻合口远端约
15cm,
胃管置胃肠吻合口远端 10cm,在胃拟切断处，闭合器闭合切除远端胃，缝合吻合及闭合部浆肌层，修 补横结肠浆膜破裂及
系膜破裂，冲洗腹腔，再次检查，肝下腹膜后渗血，缝合左下腹壁破裂口，于肝
3手术记录 下、肠肠吻合口及盆腔留置引流管，弓I流管均另切口引岀， 纱布器械无误后缝合腹壁各层，术毕。 肝脏破裂处止血纱布覆盖填塞止血，清点 标本家属过目后送病理。
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