新药申请表

附表

申请受理编号： 申请科室： 交表时间： 年 月 日

通用名： 药品名称 商品名： 主要成分： 包装 批准文号: 规格 四川省医保所属目录： □医保甲 □医保乙 □自费 目录编号： □西药 □中药 □基药 基药编号： 药品生产企业: 联系人姓名： 药品配送企业: 联系电话： 药品主要用途或适应症：

成都医学院第一附属医院新药申请表

申请受理编号： 申请科室： 交表时间： 年 月 日

药品名称 通用名： 商品名： 主要成分: 剂型： 规格: 批准文号： 包装： 四川省医保所属目录： □医保甲 □医保乙 □自费 目录编号： □西药 □中药 □基药 基药编号： 药品生产企业： 招标挂网价： 我院同类品种名称: 药品主要用途 或适应症 药品主要副作用 或注意事项 新药与我院同类在用品种的比较 （请另附详细资料） 科室医疗质量管理小组讨论意见： 建议淘汰品种： 新药申请科室 签字： 年 月 日 科室主任意见： 签字: 年 月 日 新药申报资料审查人意见: 签字： 年 月 日 药剂科主任意见： 签字: 年 月 日 分管院领导意见： 签字: 年 月 日 医院药事管理委员会意见： 签字: 年 月 日

供货价: 药品配送企业： 零售价： 注：请务必逐项认真填写表格