入党积极分子培养考察登记表

姓 名 曾用名 文化程度 参加工作 时间 申请入党 时间 培养联系人 确定发展 对象时间 发展对象 培训时间 ××× ××× ×× ××年×月 性 别 民 族 职 务 居住地 × ×族 ××× 出生年月 籍 贯 入团时间 ××年×月 ×省××市 ××年×月 ××省××市（县、区）×街（路）×房 ××××年×月×日 确定积极分子时间 职 务 职 务 ××××年×月×日 ××× ××× 姓 名 姓 名 ××××年×月×日 ××× ××× ××××年×月×日-××××年×月×日 本 人 简 历（包括全日制最高学历教育阶段） 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位、任何职 2007年9月 2009年9月 2009年7月 至今 证明人 ××省××学院××系 学生 ××× ××公司××部门 见习生 ×××

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何时何地受过何种奖励或处分 ××××年××月被××××（单位）评为××××（获奖名称）。 姓 名 称 谓 出生年月 ××× ××× 父亲 母亲 弟弟 叔叔 婶婶 ××年 ××月 ××年 ××月 ××年 ××月 ××年 ××月 ××年 ××月 工作单位及职务 ××单位 职工 ××大学 教师 ××高级中学 学生 ××省××市××县 县长 ××省××市××大学 教授 政治面貌 中共 党员 民盟 盟员 共青 团员 中共 党员 中共 党员 家庭主要成员及主要社会关系情况 ××× ××× ××× — 2 —

实践锻炼： 培 谈心谈话： 养（写每季一实次）记录 思想汇报： 组织活动： 填写参考： 与上季度比较，思想上、工作上、生活上等方面的积极变化，……。 但还存在一些问题，……。 希望以后能够克服不足，……。 培 养（考每季一察次）鉴定

支部书记签名：×× ××年×月×日 — 3 —