_______________学校 学生姓名 家长联系电话 应急联系人 （家属） 随行人数 班级 联系电话 随行人员电话（其中一个） 目前健康状况健康，无症状（ ） （含随行人员） 其它（详细说明）： 现在住址（具体到门牌号）： 目的地（省、市、区）： 计划外出及返回时间： 自驾（ ） 汽车（班次： ） 外出交通工具 火车（班次： ）飞机（班次： ） 途经路线： 外出理由： 家长签名： 年 月 日 注：1.疫情期间外出清远的学生须提前2天向学校提交报备表，请家长如实填报信息，不得隐瞒；2.目的地为疫情中、高发的区的人员返清后需进行核酸检测，居家隔离14天，同时提前向所在社区报备。
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