张英梅1，陆松鹤2，王海昌1，冯英明2*
（1.第四军医大学西京医院心血管内科；2.第四军医大学研究生院，陕西 西安
710032）
[摘要] 为适应心血管医学高速发展的需要，培养高素质心血管病临床医师，结合医学教学和临床实际，引入PBL教学法这一新模式对心血管病学的临床教学方式进行了改革，以进一步提高学生对心血管专业知识的兴趣，促进学生理论学习的同时将教师临床实践经验最大限度地转化为学生的间接经验，为如何培养高素质心血管医学专业人才进行了有力的尝试与探索。
[关键词] 心血管内科学；PBL教学法；人才培养
据WHO 提供的数据，2004年全球死于心血管疾病的总人口将近1710万，占所有原因导致死亡的29%，到2030年这个数字将达到2360万，心血管疾病已被医学界称为第一杀手[1]。心血管病在人群中的高发病率、高致死率及相对其他疾病昂贵的治疗费用使其超出了医学的范畴成为了一个社会问题，引起了世界各国的极大关注，心血管病学也因此成为生命科学领域发展最为迅猛的学科[2]，这给学科发展带来了机遇，也对相关专业的临床专业人才的培养提出了更高的要求。
要成为一名合格的心血管病专业医师，除了具备扎实的专业基础
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作者简介:张英梅，女，,1979年出生，汉族，河北乐亭，博士，主治医师，讲师，主要从事心血管内科教学与临床工作。Tel：(029)8477183 Email：zhangym197951@126.com 通讯作者：冯英明，男，教授，第四军医大学研究生院院长。 Tel：(029)8477431 Email：fengym@fmmu.edu.cn
知识和丰富的临床实践经验外，良好的交流沟通技巧也是必可不少。同时敢于尝试、勇于探索、乐于创新也是高素质心血管病学专业人才的必备能力和素质。为了培养能适应心血管医学高速发展的创新型医学人才，我们结合医学教学和临床实际，对相关课程改革了教学方式，尝试采用PBL 教学法以探索培养高素质心血管医学专业人才的有效途径。
一、心血管病学临床教学中开展PBL教学的必要性
在国内大部分医科院校的本科生教学阶段，心血管系统疾病已经作为重点内容进行讲授，但是心血管系统涉及心脏、全身血管，仅心脏就又涉及心脏的起搏传导、心脏自身血管、心肌的收缩舒张、心脏瓣膜等多个方面，加之诊疗手段的日趋多元化，初学者常感觉内容繁杂、无从下手，即使作为心血管病专业的研究生也对此常感困惑。传统课堂教学模式虽然系统，但是对学生而言，课下需要大量的时间进行背诵和消化，很多知识成为考卷上的答案，而实际上并不能融会贯通，最终导致很多学生不能将心血管生理、病理中学到的知识用于理解疾病的发生、发展，并指导进一步的诊断、治疗。尤其目前介入治疗在心血管疾病治疗中的主导地位使我们认识到，实际动手能力和经验对于心血管医生的重要性，而这一切都是通过与传统以授课为基础的教学模式（lecture-based learning, LBL）无法获得的[3]。LBL教学法的另一显著弊病就是授课教师一直处于主导地位，在课堂上学生表达自己的机会微乎其微，这显然不利于心血管专业人才所必须的交流、沟通能力的培养，也不利于发挥听课者的主观能动性，对于创新
能力，创新思维的培养也是某种程度上的扼杀。以问题为基础的教学( problem-based learning, PBL)教学法[4]，于1969 年在加拿大麦克马斯特大学创立，并于1993年在爱丁堡世界医学教育会议中得到推荐，其在医学教育中是指：以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，以问题为基础，以学生为中心的小组讨论教学。与LBL教学法相比，PBL教学法更受到学生欢迎，教学效果显著提高[5]。
二、PBL教学法在心血管病学临床教学中的优势 （一）促进了理论教学与临床实践的紧密结合。
目前越来越多的教育学家和医学专家开始注意到，现代医学教育的一个弊端也是许多领域的教育弊端，即高分低能或高学历低能力。医学是实践性极强的学科，学生的临床能力差主要表现在知识的灵活运用能力差，解决实际问题能力差。对于心血管专业的学生而言，这两方面能力的欠缺将直接影响其对患者疾病的判断和治疗，也直接影响患者的切身利益和诊疗质量，甚至威胁患者生命。心血管系统的知识虽然结构清晰，但是内容较为抽象和繁杂，将基础知识和临床实践结合起来常使人感觉无从下手。PBL教学中教师结合教学大纲的重点和难点，以病例为入手点，提出切实可见的临床问题，实际模拟临床实践中的个案处理，学生在解答和讨论时可以充分结合自己的基础知识背景，从生理、病理学的角度，深入分析临床情况发生的病理基础，并结合心血管内科学的学习内容给出合理的诊断、治疗措施。整个过程就是临床的思维套路，自然而然的将临床实践和基础知识联系起
来。长此以往，学生一直处于临床模拟阶段，当真正面临临床实践时，适应起来就变得得心应手。另外，在学生给出自己分析结果的同时，教师也根据自己的临床经验加以补充和引导，从而将自己的直接经验转化成学生的间接经验。PBL教学法的这种优势几乎可以在所有医学专业的临床教学中得以体现，对于心血管专业，PBL教学法理论联系实际的优势显得更为重要。比如，心脏的听诊专科性强，抽象难懂，多数学生掌握起来都有一定困难，这也形成了临床上过度依赖心脏B超等仪器进行诊断，而忽视医生基本功的现象。如果按照传统的LBL教学法，除了让学生反复对照、聆听、记忆外别无他法。这种机械的记忆方法虽然也达到了让学生记住各种心音特点的目的，但当学生面对真实病例时就很难将心音特点和患者的其他表现联系起来。PBL教学法让学生将心音特点与生动的临床实例结合起来，融为一体，在临床上遇到类似心音时就会立即联想起曾经作为课堂问题的病例，为诊断提供帮助。
（二）增进了心血管专业理论与其他相关学科知识的融合运用。 目前医学专业分科细化，医生专业化的现象越来越普遍，从某些方面讲，医生专业细化有助于提高专科疾病的诊疗水平，但是其弊病也是显而易见的，患者都是综合体，表现出心脏的症状也并不一定是心脏方面的疾病，因此能够综合思考，系统看待疾病和患者是一名合格心血管医生必须具备的素质之一。PBL教学法从实际病例出发，给出的都是活生生的临床案例，让学生有足够的时间和空间进行综合分析，从而全面思考，将患者作为有机整体，分析症状出现的各种可能
性。在探索具体疾病的病因时，需要学生复习以前学过的临床其他学科的知识、基础医学知识、甚至心理学等方面的知识，并在图书馆及互联网查阅相关的参考书和参考文献。由此，学生的分析能力和综合能力得到锻炼，从而达到对问题的全面认识。
（三）提高了学生的学习兴趣和积极性。
心血管系统复杂的结构特点和众多的疾病种类，常使学生在学习过程中心浮气躁，有些学生甚至觉得自己没有能力胜任一名心血管医师而感到沮丧，甚至丧失学习兴趣。PBL教学法使学生们有了身临其境的“预备”医生的体验，使学生觉得目前所学的一切知识，在未来的临床实践中都有用武之地，认识上的提高极大的激发了学生专业学习的热情。授课教师也通过这种授课方式活跃了教学气氛，用现身说法的形式提高了学生对老师的尊敬感，也使学生对即将到来的临床实践充满憧憬。同时能系统整理所学的知识用于问题情境，可以逐步建立科学的思维方法，纠正和反省自己某些不当的思维方式等。另外，这种科学思维方式的建立也为学生创新能力的培养提供了有益帮助。
（四）加强了团队协作和相互沟通的能力。
PBL教学在心血管病学临床教学中可采取分组教学的策略，每组学生6～8人，模拟临床中可能出现的实际情况。这种方式可以反映真实情境会遭遇的问题，使学生体会到亲临现场的感觉，使每个学生都有机会表达自己的见解，并将自己的见解传递给合作伙伴，最终通过商讨建立决策。学生在小组讨论过程中除了表达能力得到提升之外，质疑、辩论及批判性思考能力皆会在小组合作学习的过程中得到锻
炼。这也为将来成为医生后能够与患者进行适宜的沟通提供能力储备。尤其是作为心血管专业的医生，经常需要面对患者看似健康，但在数小时内就可能出现生命危险的状况。此时与患者家属进行适宜的沟通，对于争取家属的理解、配合和信任，从而赢得最佳的诊疗时机起着举足轻重的作用[6]。
三、PBL教学中面临的主要问题 （一）如何选择适宜案例。
临床实际问题纷繁复杂，对于刚刚接触临床实践或者从未接触临床实践的医学研究生而言，一开始就选择复杂的病例会让他们产生严重的受挫感，让他们怀疑自己的知识和能力，从而影响学习兴趣。而如果问题结构过于清晰或问题过于简单，过于容易的问题无法激发学生学习的兴趣和积极性，因此选择恰当的问题并非易事。这对从事教学的老师是件高难度的事情。它不仅要求教师本身有扎实的基础知识功底，也要求教师具备丰富的临床经验和缜密的临床分析能力。教师病例储备的质和量，直接关系到教学质量和效果，PBL教学法对教师的专业素质和综合能力提出了更高的要求，需要教师具有灵活的教学技能。这方面我们的教师都担负着临床、教学、科研等多重任务，需要他们投入更多的精力，付出更多的努力才能保证教学的质量，这是有一定难度的。同时临床上的许多问题并不能完全可以通过模拟的方法呈现在学生面前。比如，心血管专业的主要治疗手段之一——介入治疗，学生是无法通过模拟的办法达到培养操作能力的目的的，因此PBL教学法可以从一定程度上给学生以感性认识，并不能代替真正的
临床实践，但是比较LBL教学法而言，已经有了长足的进步。
（二） 如何适度把握引导程度。
担任专业教学的教师多是有着多年临床经验的医生，需要教师完全从学生的角度出发理解问题，指导解决是存在一定困难的。教师往往会出现主导性过度的问题，发现学生分析不到位时，容易进行说教和急躁的纠正，这就违背了PBL教学重在培养学生自主学习的能力的初衷，教师在PBL教学法中在提出问题后主要起到催化剂的作用，使学生的自主学习能够顺利进行下去，引导学生更加深入地思考问题，并确保学生的参与意识和参与积极性。PBL教学中教师的角色不是将自己的专业知识直接传授给学生，而是通过问题的提出为学生搭建一个框架，培养学生的自主思维方式，充分调动学生学习的积极性和创造性，让学生自主地将已有的知识和需要了解的知识有机地结合起来。教师主导性过强，就将将PBL教学法引回LBL教学法的老路上去，无法充分激发学生对问题的探索和思考能力，从而使该教学法流于形式。这时候教师的主要职责是摆正自己引导者而非主导者的地位，起到的不是画龙而是点睛的作用。
（三）如何评价教学效果。
PBL教学以小组讨论的形式为主，问题提出后，尤其是对于习惯了LBL教学的学生而言，常常会出现冷场现象。这种冷场的原因，一方面是学生缺乏自信，对自己的只是水平和分析能力存在质疑；另一方面，一些学生担心被老师纠正而不敢发言。因此，很多教师采用根据课堂发言状况来评估学生能力的方法，但是这忽略了一些学生由于
胆怯不愿发表意见的情况。如何对小组内的每个成员进行评价以及对整轮教学的效果进行准确评估是个亟待研究和解决的棘手问题。这需要从我们的教学体制和模式着手，从小培养学生的质疑、团队沟通协作和创新能力。
四、总结
PBL教学法作为一种先进的教育模式，有效地提高了课堂教学效果，弥补了目前LBL教学法在心血管病临床教学中遇到的许多问题，但是由于教学资源、教学手段和教学模式的限制，还并不能完全替代LBL教学法,即使在部分章节的教学中推行PBL教学也是一项需要摸索的长期工作，但是随着教学改革的日益推进，通过不断深入探索、研究和总结，我们相信能够培养出更多具有国际竞争力适应学科发展的高素质创新型心血管病临床专业人才。
[参考文献]
[1] 胡大一．做好心血管疾病预防 领跑健康中国[J]．中华内科杂志，2010，49(2)：101．
[2] 韩雅玲，陈守龙，李鉴峰．心血管内科学科技术发展历程与思考[J]．解放军医院管理杂志，2006，13(1)：1-4．
[3] Schmidt, HG, Cohen-Schotanus, J, Arends LR. Impact of problem-based, active learning on graduation rates for 10 generations ofDutch medical students[J].Medical Education, 2009,43：211-218．
[4] 吴冬梅，蒋晓莲．浅析国内“以问题为基础的学习”的若干不足[J]．护士进修杂志 ，2007，22(22)：2047-2048．
[5] 乔敏．“以问题为基础学习”的医学教育[J]．医学教育探索，2005，4(2)：67-68．
[6] 陆松鹤，张英梅，门可，等．关注医学教育中对学生交流沟通技巧的培养[J]．西北医学教育 ，2007，15(5)：810-811．
Exploration and Application of PBL Teaching Method in Cardiovascular Medicine Professional clinical training
ZHANG Ying-mei1，LU Song-he2，WANG Hai-chang1，FENG Yingming2
（1.Xijing Hospital; 2.Graduate School, The Fourth Military Medical University，Xi’an
710032, Shaanxi, China）
Abstract：To fit for the high speed development of cardiovascular medicine and cultivation of high quality cardiovascular medicine professionals, a novel teaching method named problem-based Learning (PBL) method was used in the teaching of medical students of cardiovascular medicine to combine theoretical knowledge and clinical experience. In one hand, this teaching method could improve the students’ interests in professional learning; on the other hand, the clinical experience of the teacher will be maximally transferred into the indirect experience of the students. It is meaningful try for cultivation of high quality cardiovascular medicine professionals.
Key Words：Cardiovascular Medicine；Problem-based Learning Method；Professional Training
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