首页 1.医疗信息 2.传染病漏报 入院 记录 1.缺入院记录或由实习医院代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录 2.24小时内未完成入院记录 3.缺初步诊断 病程 记录 1.缺首程或其中却诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 2.8小时未完成 3.缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案 4.缺抢救记录 5.未在6小时内补记抢救记录 6.抢救记录中缺上级医师姓名、职称 7.缺死亡前抢救记录 8.缺交接班记录 9.交接班记录未在24小时内完成 10.缺转出（入）院记录 11.缺死亡讨论记录 12.缺主治医师48小时内首次查房记录 13.危重病人高职人员查房记录 14.疑难病例缺高职人员查房记录 15.住院2周以上缺高职人员查房记录 16.择期手术无术前小结 17.中等以上手术无术前小结 18.开展新手术（技术）与达型手术缺高职签名确认 19.缺术前麻醉师查看病人的记录 20.缺麻醉记录单 21.缺手术记录 22.特殊情况下由一助手书写手术记录术者未签名 23.手术记录未在术后24小时内完成 出院 记录 1.缺出院（或死亡）记录 2.出院（或死亡）记录24小时内未完成 3.产科无婴儿出院记录；无新生儿脚印 辅助检查 基本 要求 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 1.病历缺页或不完整 2.病历有明显涂改 3.模仿他人或代替他人签名 4.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 有创检查 1.缺同意书或缺患者（委托人）签名 2.有创检查（治疗）缺医师签名 3.缺手术同意书或患者（委托人）签名及医师签名 4.自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名 5.放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名 6.使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺患者签名同意书 7.尸检记录无家属同意意见及签名 8.缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签名及医师签名
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